• OTORINOLARINGOLOGIJA


  •   
  • FileName: orlskrpt.pdf [read-online]
    • Abstract: OTORINOLARINGOLOGIJASKRIPTE ZA SPECIJALIZANTEBEOGRAD1990MEDICINSKA DOKUMENTACIJADobro vo|enje medicinske dokumentacije veoma je zna~ajno s obzirom nasudsko-medicinski zna~aj. Bitno je kod izdavanja sudsko-medicinskih uverenja,

Download the ebook

OTORINOLARINGOLOGIJA
SKRIPTE ZA SPECIJALIZANTE
BEOGRAD
1990
MEDICINSKA DOKUMENTACIJA
Dobro vo|enje medicinske dokumentacije veoma je zna~ajno s obzirom na
sudsko-medicinski zna~aj. Bitno je kod izdavanja sudsko-medicinskih uverenja,
ve{ta~enja itd.
AMBULANTNI BOLESNICI - HITNI SLU^AJEVI
POVREDE
Potrebno je uzeti detaljnu anamnezu. Treba pribele`iti ta~an datum i ~as
povre|ivanja, na~in povre|ivanja i {ta mu je prethodilo. Kod saobra}ajnih udesa
ustanoviti da li je povre|eni voza~, suvoza~ ili putniku putni~kom vozilu, autobusu,
kamionu, na motoru itd. Da li je bio vezan sigurnosnim pojasem, da li je nosio za{titnu
kacigu. Ubele`iti da li jeizvr{ena prethodna obrada i u kojoj ustanovi. Ustanoviti da li
je primio AT za{titu uvidom u dokumentaciju koju bolesnik donosi sa sobom. Ako
je primio, to ubele`iti, a ako nije primio to tako|e ubele`iti i napisati da je potrebno
da primi.
JATROGENE POVREDE
Nastaju pri izvo|enju nekih medicinskih postupaka. Imaju veliki sudsko-
medicinski zna~aj. Ako se pri izvo|enju nekih intervencija neplanirano nanese neka
ozleda tkivima, to treba ubele`iti, objasniti bolesniku i hitno ga uputiti u ustanovu gde
mo`e da bude le~en.
Karakteristi~an primer za ovakve povrede je perforacija jednjaka pri
ezofagoskopiji. U tim slu~ajevima nedozvoljivo je svako odlaganje ako postoji makar
i sumnja na perforaciju jednjaka. Neophodno je odmah stupiti u kontakt sa
torakalnim hirurgom i prevesti bolesnika.
OBRADA BOLESNIKA NA ODELJENJU
U toku preoperativne pripreme bolesnika treba obezbediti potrebnu medicinsku
dokumentaciju, potpisom potvrdjenu saglasnost bolesnika, odn. roditelja za predvi|ene
intervencije. Za svako obolenje postoji minimum nalaza koje je potrebno uraditi.
HRONI^NI OTITIS
U preoperativnoj pripremi potrebni su:
l. AUDIOGRAM
2 AKUMETRIJA - ISPITIVANJA VILJU[KAMA RINNE, SCHWABACH, WEBER
3.VESTIBULARIS
4.RTG MASTOIDA PO SCHULLERU (eventualno, nije neophodno)
5.RTG MASTOIDA PO SCHULLERU, PIRAMIDA PO STENWERSU, pa i CT (kod
vrtoglavice, sumnje na holesteatom, ozlede facijalisa)
OTOSKLEROZA
1. OTOSKOPIJA
2. GELLEOVA PROBA
3. AUDIOGRAM
4. VESTIBULARIS
5. TIMPANOGRAM
6. RTG MASTOIDA PO SCHULLERU (kod otoskleroze RTG je bez
osobitosti, a kod timpanoskleroze je "zbrisan" mastoid)
VRTOGLAVICE
1. AUDIOGRAM
2. VESTIBULARIS (kalorijski testovi i ENG)
3. OFTALMOLOG
4. NEUROPSIHIJATAR
5. INTERNISTA
6. RTG MASTOIDA PO SCHULLERU
7. RTG PIRAMIDA PO STENWERSU
8. RTG CERVIKALNE KI^ME U DVA PRAVCA
9. RTG BAZE LOBANJE PO MEYERU, TOWNE (ponekad)
10. CT SA I BEZ KONTRASTA (kod sumnje na proces u unutra{njem
slu{nom hodniku i pontocerebelarnom uglu)
FACIJALIS
Pareze i paralize facijalisa mogu da budu razli~itog porekla (traumatski, otogeni,
virusni itd.)
BELLOVA PARALIZA
1. AUDIOGRAM
2. VESTIBULARIS
3. RTG MASTOIDA I PIRAMIDA
4. NEUROLOG
5. ELEKTRODEGENERATIVNA REAKCIJA
TRAUMATSKA PARALIZA
Kao kod Bellove paralize uz:
1. RTG MASTOIDA, PIRAMIDA I BAZE LOBANJE
2. CT BEZ KONTRASTA
Kod longitudinalnih fraktura piramide frakturna linija se te{ko vidi.
OTOGENA PARALIZA
1. ELEKTRODEGENERATIVNA REAKCIJA
2. NEUROLOG
Ostalo kao kod hroni~nog otitisa.
JATROGENA PARALIZA
Potrebno je odmah uraditi reoperaciju. Novi nalazi nisu potrebni.
ZAPALJENJA I ALERGIJE NOSA I SINUSA
1. RTG PARANAZALNIH [UPLJINA PO PODVINECU
2. ALERGOLO[KA OBRADA POVREDE NOSA
1. RTG PARANAZALNIH [UPLJINA
2. RTG PROFIL NOSA
FRONTOBAZALNE POVREDE
1. RTG BAZE LOBANJE
Ostalo kao kod povreda nosa.
FRONTOBAZALNE POVREDE SA KRVAVLJENJEM IZ UVA
1. RTG MASTOIDA I PIRAMIDA
2. CT BEZ KONTRASTA
Ostalo kao kod frontobazalnih povreda.
TUMORI NOSA I SINUSA
1. RTG PROFIL EPIFARINKSA
Potrebni i prethodno navedeni RTG snimci.
2. ULTRASONOGRAFIJA (dolazi u obzir)
3. SINUSOSKOPIJA (dolazi u obzir)
ANGIOFIBROMA JUVENILE
1. ARTERIOGRAFIJA
2. EMBOLIZACIJA (u periodu od 48 sati pre operacije)
LARINGOMIKROSKOPIJA
1. LABORATORIJSKE ANALIZE
2. KARDIOLOG
3. RTG TOMOGRAFIJA LARINKSA (ponekad)
4. CT (retko, npr. kod amiloidoze)
STRANA TELA JEDNJAKA
Ne treba pasa`a jednjaka sa barijumom.
1. NATIVNI RTG EN FACE I PROFIL STARE STENOZE JEDNJAKA
1. RTG PASA@A SA BARIJUMSKIM KONTRASTOM PERFORACIJE
JEDNJAKA
1. RTG SA TE^NIM JODNIM KONTRASTOM (10-20 cm te~nog
jodnog kontrasta i potom RTG i skopija)
STRANA TELA BRONHA
1. RTG PLU]A
2. RTG SKOPIJA PLU}A (zbog fenomena kla}enja medijasti-
numa)
UVE]ANI LIMFNI ^VOROVI NA VRATU
1. KOMPLETAN PREGLED ORL REGIJE (sa posebnim osvrtom na
epifarinks)
2. TROSTRUKA ENDOSKOPIJA (epifarinks, ezofagus, larinks)
3. ULTRASONOGRAFIJA
CISTE I FISTULE VRATA
1. FISTULOGRAFIJA (retko)
2. INJICIRANJE METILENPLAVOG INTRAOPERATIVNO (~esto bolje)
ZAPALJENJA I TUMORI PLJUVA^NIH @LJEZDA
1. SIJALOGRAFIJA
Kod TBC uo~avaju se acinusna rasvetljenja.
Kod benignih tumora vidi se fenomen "jabuke u {aci".
Kod malignih tumora javlja se defekt u punjenju sa crtkastim tragovima
kontrasta nalik "hijeroglifima".
2. SCINTIGRAFIJA
3. ULTRASONOGRAFIJA
RINOLIKVOREJA
1. METILENPLAVO LUMBALNOM PUNKCIJOM pa se postavi beli
tampon u epifarinks ili ispod krova nosa
2. SCINTIGRAFIJA
3. RTG SA DUPLIM KONTRASTOM
4. CT (retko)
TUMORI TIROIDEJE
1. SCINTIGRAFIJA
PARALIZA REKURENSA
1. RTG PLU]A I MEDIJASTINUMA
2. EZOFAGOSKOPIJA
3. TRAHEOBRONHOSKOPIJA
4. AUDIOSTROBOSKOPIJA
PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA
U pripremi bolesnika za operativni zahvat veoma su va`ni:
1. PSIHI^KA PRIPREMA
2. TELESNA I FIZI^KA PRIPREMA
1. U psiholo{koj pripremi treba uzeti u obzir:
1.1.UTICAJ STRAHA
1.2.PSIHOLO[KE ODGOVORE PACIJENTA
1.3.LI^NOST BOLESNIKA I INTERAKCIJU LEKOVA
1.4.KONSTITUCIJU BOLESNIKA
1.1. Hirur{ki bolesnici pla{e se iz vi{e razloga:
1. Anestezija im sakriva istinu o njihovoj bolesti;
2. Operacija mo`e da po~ne pre dejstva anestezije
3. Mo`e da se probudi usred operacije
4. Mo`e da se ne probudi
5. Ponekad je u pitanju povi{ena anksioznost
6. Ponekad se javljaju defanzivne reakcije - sumnja i sl.
7. Ponekad se javljaju konverzivne reakcije
8. Poreme}aji sna
9. Poreme}aji raspolo`enja
10. U sferi realnosti - panika
1.2. Od psiholo{kih odgovora javljaju se:
1/ Op{ta anksioznost - regresija
2/ Selektivna anksioznost
3/ Poreme}aj sna
4/ Apatija - depresija
Veoma su va`ni uzrast, vrsta bolesti, profesija itd.
1.3. Antidepresivi i analgetici.
Va`na je li~nost u odnosu na lekove koje uzima.
1.4. U konstituciji uzima se podela po Kre~meru koja se polako napu{ta:
astenik, piknik, atletik, displastik. Asteni~ni su uznemireni pa dobijaju trankvilizatore,
piknici sedative, atletici depresore metabolizma.
2. U telesnoj pripremi va`ni su:
2.1. Stanje uhranjenosti
Kod inanicije, postoji izmr{avelost, smanjenje telesne mase, hipoproteinemija i
anemija. Treba uzeti vrednosti ukupnih proteina pa akosu manje od 5O gr/lit operaciju
valja odlo`iti i pripremiti bolesnika. Daje se poja~ana ishrana per os i infuzije
hranljivih sastojaka. Normalni unos proteina je 1 gr/kg telesne mase. Daju se transfuzije
krvi, vitamin C, B kompleks i vitamin K. Kod smanjenja od 15% potrebno je 5-7 dana,
20% 10-12 dana, 25% 15 i vi{e dana.
2.2. Korekcija dehidratacije
Kod dehidratacije daju se kristaloidi intravenski a kod disbalansa elektrolita
intravenski elektroliti. Kod poreme}aja pH daju se tako|e elektroliti.
2.3. Korekcija volumena krvi i anemije
Kod poreme}aja volumena i anemija treba znati da svaki kilogram telesne mase
manje vu~e i 74 ml volumena manje. Zna~i kod 10 kg smanjene telesne mase, to je
740 ml krvi manje. Transfuzija se daje kod gubitka odpreko 500 ml. Treba davati onaj
deo krvi koji nedostaje ) plazma/leukociti/eritrociti/trombociti. Trombociti se mogu
dobiti od jednogdavaoca, a dati ~etvorici bolesnika.
2.4. Gojaznost
Gojazni bolesnik nosi sa sobom i pove}ani rizik. Na{ narod ka`e: 'Sam ka{ikom
sebi kopa grob'. Kod takvih bolesnika te`e je na}i venu, odrediti puls, izvr{iti
relaksaciju, korigovati hipoventilaciju.
2.5. Deformiteti
Te{ki deformiteti grudnog ko{a ~esti su u dece i dovode do slabljenja sr~ano-
plu}ne funkcije.
2.6. Starost
Kod dece i staraca vrlo je va`na psiholo{ka priprema. Od svih ORL operacija
najopasnija je TONZILOADENOTOMIJA. Roditelji po{alju dete na tri dana u bolnicu
da mu se izvade krajnici pa nema opravdanja ako se dete ne vrati!!! Starci su svi
obi~no dehidrirani, anemi~ni, sa raznim hroni~nim bolestima.
2.7. Laboratorijski i funkcionalni testovi
Laboratorijski minimum: 1) KKS (standardni hemogram); 2) URIN
(glikozurija/dijabetes; proteinurija/nefritis, glomerulonefritis + operacija = akutna renalna
insuficijencija) 3) BIOHEMIJA ( ureja, glikemija, elektroliti, proteini; 4) EKG; 5)
RTG SRCE/PLU}A (ne radi se rutinski); 6) KOAGULACIJA (dva kompleta testova
alternativno: Vreme koagulacije, krvavljenja i broj trombocita ili parcijalno
tromboplastinsko vreme - PTT (35-45 sec). Ako nisu dobri, potrebno je odrediti
faktore koagulacije. Kod hemofilije treba davati odgovaraju}e faktore (VII, VIII i IX),
ali u roku od sedam sati pre operacije jednokratno!!! Kod karcinoma larinksa i
farinksa s obzirom na etiologiju treba obratiti pa`nju na pu{enje (stanje plu}a i srca) i
alkohol (stanje jetre, hepatogram, transaminaze, bilirubin i fibrinogen).
GRUPE RIZIKA
Mi smo prihvatili kriterijume op{teg fizikalnog stanja od Ameri~kog udru`enja
anesteziologa - ASA (American Society of Anaesthesiologists ) preko OUN.
Postoji pet grupa i jedna posebna.
ASA 1.: Najzdraviji koji sem hirur{kog oboljenja nemaju nikakvo drugo
oboljenje (npr. hernije)
ASA 2.: Pored hirur{kog postoji i blago sistemsko oboljenje
(gojaznost,bronchitis chr)
ASA 3.: Postoji i srednje te{ko sistemsko oboljenje, npr. esencijalna
hipertenzija, neregulisan dijabetes, te`i oblici astme ili hroni~nog opstrukti,vnog
bronhitisa.
ASA 4.: Te{ko sistemsko oboljenje - te{ka astma sa ~estim statusima, te{ka
insuficijencija plu}ne funkcije, aritmija apsoluta sa dekompenzacijama.
ASA 5.: Moribundni kao i bolesnici u {oku. Iz vitalnih razloga mora da se
uradi operacija.
ASA 6.: Hitni slu~ajevi, neispitani, nepripremljeni - epistaksa, Belok.
ANESTEZIOLOG LE^I STANJE, A INTERNISTA LE^I BOLEST!!!
ANESTEZIJA I REANIMACIJA U OTORINOLARINGOLOGIJI
Prva op{ta anestezija bila je primenjena u ORL regiji. U Bostonu 1846. godine
jedan bolesnik sa tumorom vrata operisan je u etarskoj anesteziji.
OP[TA RAZMATRANJA
Odluka o vrsti anestezije le`i izmedju patofiziologije bolesnika i vrste
operacije.
SPECIFI^NOSTI
1. I otorinolaringolog i anesteziolog rade u regiji glave i vrata - gornji
disajni putevi.
POLO@AJ PACIJENTA veoma je va`an. Pre stavljanja kompresa potrebno je
dobro obezbediti disajnu aparaturu i osigurati da ne smeta pri radu. Glava i vrat
moraju da budu dobro postavljeni kako bi se spre~ila ishemija.
2. Problem DISAJNOG PUTA - orotrahealno ili nazotrahealno.
Kod nekih operacija se menjaju oba na~ina pa se ponekad tubus postavlja i kroz
traheostomu.
3. NA^IN VENTILACIJE. Najlak{e je dati miorelaksans, ali je poneki put
potrebno videti funkciju organa - npr. facijalis.
4. INTERAKCIJA LEKOVA. Primenom lokalne anestezije sa
vazokonstriktorom posti`e se beskrvnost polja, analgezija i preparacija tkiva.
Postoje anestetici koji reaguju sa lokalnim anestetikom i vazokonstriktorom. (Halotan
sa adrenalinom daje najopasnije reakcije. POR 8 - ornitin- 8 vazopresin najmanje
interreaguje sa lokalnim anesteticima.
DISAJNI PUT I ORL PACIJENTI
1. ANATOMIJA. Deca do 7. godine imaju najmanji dijametar disajnog puta u
nivou krikoidne hrskavice. Posle 7. godine naju`i deo je u predelu rima glotidis. Do 7.
godine larinks je u visini C a posle u visini C4.
Epiglotis je do 7. godine relativno {irok, duga~ak, krut, oblika slova "U".
Kod odraslog postoji relativna mikroglosija, a kod dece relativna makroglosija.
2. FAKTORI KOJI UKAZUJU NA MOGU]NOST OTE@ANE INTUBACIJE.
Kratak muskulozni vrat i pun set zuba. Uvu~ena donja vilica sa tupim
uglom mandibule. Protruzija gornjih sekuti}a. Slaba pokretljivost mandibule.
Zasvo|eno nepce. Mali otvor glotisa. Podatak o stenozi traheje ili prethodnoj operaciji
na vratu (tiroidektomija). Slaba pokretljivost vrata kao kod spondiloze ili tumora vrata.
3. STRIDOR - PROBLEM SU@ENJA.
'Nortonovi' tubusi se upotrebljavaju u laserskoj hirurgiji, po{to ih ne o{te}uje
laserski zrak. Korisni su i kod su`enja.
4. TEHNIKA INTUBACIJE.
Pomo}u Mekinto{eve krive {patule koja se ugura u {pag izme|u baze jezika
i epiglotisa. Pomo}u Makgilove prave {patule prelazi se preko epiglotisa ako npr.
smeta tumor. Pri intubaciji u budnom stanju u|e se {patulom, naprska se Gingicainom,
dublje se gurne {patula, vidi se epiglotis, opet se prska, pre|e se preko epiglotisa i
intubira se nakon spreja. Pre ovog postupka bolesnik se sedira i daju mu se analgetici.
Va`no je znati da se Gingicain brzo resorbuje sa sluznice. Maksimalna doza mu je 7
mg/kg, a 1 ml ima oko 4 mg Xylocain-a, {to je otprilike jedan pritisak na bo~icu
spreja.
SPECIJALNE TEHNIKE.
NAZOTRAHEALNA INTUBACIJA NA SLEPO.
FIBEROPTI^KA LARINGOSKOPIJA.
RETROGRADNA INTUBACIJA.
[irokom iglom probije se krikotiroidna membrana i u|e se u traheju. Kroz iglu
se ubaci kateter po{to se prethodno ubaci lokalni anestetik. Igla se vadi a kateter se
izvede preko usta. Potom se uzme urinarni kateter i nazalno ubaci do usta. Kateteri
se me|usobno ve`u pa se potom preko njih ubaci tubus.
INTUBACIJA PREKO TRAHEOSTOME.
Obi~no se radi posle uklanjanja dela ili celog larinksa kod laringektomije.
KRIKOTIROIDNA PUNKCIJA.
Kroz krikotiroidnu membranu ubaci se cev~ica i preko nje daju gasovi ) 'jet'
tehnika (d`et) jer se ventilacija zbog malog promera cevi vr{i pod pritiskom.
FARMAKOLOGIJA ADRENALINA I ANESTEZIJA
Maksimalna doza pri infiltraciji rastvora 1:10.000 do 1:200.000 je 2.5 do 5
mikrograma/ml. Doze u odraslih: maksimalno 10 ml rastvora 1:100.000 (100
mikrograma) dato u periodu od 10 minuta. Prilikom davanja lokalne anestezije valja
prevenirati hipoksiju i hiperkapniju. Hipertenzija mo`e da provocira aritmiju. Alternativni
vazokonstriktori su kokain i POR-8.
SPECIFI^NOSTI KOD POJEDINIH OPERACIJA.
TONZILOADENOTOMIJA.
Treba raditi isklju~ivo u trahealnoj intubaciji.
ENDOSKOPIJA kao HITNA intervencija.
Kod bronhoskopije se primenjuje tehnika duboke halotanske anestezije sa
spontanim disanjem ili apnei~ka oksigenacija sa miorelaksansom.
OPERACIJE NA NOSU I SINUSIMA.
Valja obratiti pa`nju na krvavljenje i vagalne reflekse.
OPERACIJE NA UHU.
Kontraindikovana je primena azotnog oksidula jer pravi jaku ekspanziju u
srednjem uhu.
LASERSKA HIRURGIJA.
Postavlja ~itav niz ograni~enja anesteziji. Neophodna je primena nezapaljivih
tubusa. Va`an je na~in ventilacije. Zabranjena je upotreba 100% kiseonika.
INTERVENCIJE KOD DECE.
Poseban problem predstavljaju strana tela, epiglotitis i subgloti~ni edem
larinksa.
REANIMACIJA U ORL
1. URGENTNA TRAHEOTOMIJA.
Vr{i se u mnogim slu~ajevima kada je potrebno obezbediti disajni put.
2. VAZDU[NA EMBOLIJA.
Naj~e{}e nastaje kod operacija na vratu. Pacijenta treba postaviti na levi bok sa
glavom na dole kako bi se spre~ila ili smanjila cerebralna embolija. Plasira se
centralni venski kateter radi aspiracije vazduha iz velikih vena.
3. EPISTAKSA.
Ponekad je toliko obilna da dovodi do iskrvavljenja. Posle tamponade smanjena
je oksigenacija i izmenjeni su nazotorakalni i nazokardijalni refleksi. Postoji
mogu}nost ispoljavanja sr~anih oboljenja.
4. KRVAVLJENJE POSLE TONZILEKTOMIJE.
Neophodno je hirur{ko zaustavljanje krvavljenja {to name}e potrebu za jo{
jednom anestezijom u kratkom vremenskom periodu. Tako|e, postoji mogu}nost
iskrvavljenja. Ponekad deca gutaju krv pa se vidi koliko su iskrvavila tek kada se
uzmu hematokrit, hemoglobin i KKS ili kada povrate sadr`aj `eluca.
5. BRONHOSKOPIJA - STRANO TELO TRAHEOBRONHIJALNOG STABLA.
Posebno kod male dece postoji opasnost od cepanja medijastinalne
pleure i nastanka PNEUMOTORAKSA.
6. TOKSI^KE REAKCIJE NA LOKALNE ANESTETIKE.
Kre}u se od kolapsa, tahikardije pa do te{kog anafilakti~kog {oka.
7. TROVANJA KISELINAMA I BAZAMA.
8. KARDIOPULMONALNA I CEREBRALNA REANIMACIJA - KPCR
CARDIAC ARREST - ZASTOJ SRCA.
Po Safar-u predstavlja iznenadni sr~ani zastoj kada dolazi do prestanka
cirkulacije kod osobe kod koje to nismo o~ekivali. U ORL regiji postoji veliki broj
refleksa od kojih je dominantan vago-vagalni. Javlja se pri bronhoskopiji,
ezofagoskopiji, tokom radikalne resekcije vrata, u hirurgiji nosa.
ETIOLOGIJA CARDIAC ARREST-a:
Stimulacija vagusa. Anoksija i hipoksija. Anestetici. Hipo i hipertermija.
Acidobazni i elektrolitski poreme}aji. Intoksikacije. Hirur{ki i dijagnosti~ki postupci.
Embolije. Akutno krvavljenje. Direktna stimulacija srca. Infarkt miokarda. Udar
elektri~ne struje.
Mozak trpi 3-4 minuta bez krvi odn. kiseonika - posle toga je kasno. Posle
15 sec gubi se svest.
KLINI^KA SLIKA:
Gubitak svesti, gubitak pulsa u velikim krvnim sudovima, prestanak disanja,
promena boje ko`e i vidljivih sluznica, dilatacija pupila, odsustvo sr~anih
tonova, nemerljiv puls, odsustvo krvavljenja, ravna linija na EKG ili fibrilacija
komora, EEG bez aktivnosti.
TERAPIJA:
Opisana je kao klasi~no ABCD:
A AIRWAY. Obezbediti disajne puteve. Glava se postavi na stranu i izvadi
strani sadr`aj iz usta. U "koma polo`aju" bolesniku se stavi leva ruka pod vrat a desna
na ~elo pa se izvr{i maksimalna ekstenzija vrata.
B BREATHING. Daje se ve{ta~ko disanje. Mo`e da bude: usta na usta; usta
na nos i usta na usta i nos. Stalno se posmatra sternum koji treba da se pomera
goredole pri pravilnom izvo|enju ve{ta~kog disanja. Ritam je 15 - 20 udaha/min.
C CIRCULATION. Vr{i se SPOLJA[NJA ili UNUTRA[NJA MASA@A.
Spoljna se primenjuje od 1960. godine. Zasniva se na tome da se sternum mo`e
potisnuti ka ki~mi za oko 3 do 5 cm, uz va`nu napomenu da je gornja polovina
prakti~no nesti{ljiva. Pritisak se vr{i na spoj gornje dve tre}ine sa donjom tre}inom,
ritmom od 5 pritisaka na 1 udah i to sa oko 60 pritisaka u minuti. Pozitivan efekt
KPCR ogleda se u popravljanju simptoma zastoja srca. Svest i su`avanje zenica nastaju
odmah.
D DEFINITIVE THERAPY. Lista lekova u KPCR:
1. ADRENALIN. 1 amp + 9 ml fiziolo{kog rastvora.
2. NOR-ADRENALIN. U infuziji.
3. IZOPROTERENOL - ISUPREL. Alfa i beta stimulator
koji se daje ako nema l. i 2.
4. BIKARBONATI.
5. KALCIJUM HLORID ILI KALCIJUM GLUKONAT. Poja~ava
kontraktilnost miokarda.
6. XYLOCAIN. Daje se kao antiaritmik kod malignih
ekstrasistola ventrikularnog tipa.
7. ATROPIN.
8. AMBU BALON SA MASKOM.
9. DASKA ZA REANIMACIJU.
===================
OTITIS MEDICA CHRONICA SEROSA - SECRETORIA - SOM
DEFINICIJA: NESUPURATIVNI ILI KLINI^KI NEINFEKTIVNI OBLIK ZAPA-
LJENJA SREDNJEG UVA IZA INTAKTNE BUBNE OPNE.
U~estalost bolesti (po Skot-Braunu): - ponekad po~inje u ranom detinjstvu -
oko pete godine `ivota - naj~e{}e u {kolskom uzrastu - retko posle desete godine
`ivota.
Mirko To{:
Timpanometrija kod zdrave dece je pokazala slede}e:
1. Do tre}eg meseca - 0% (timpanogram bez promena)
2. Do dvanaestog meseca - 13%
3. Od prve do tre}e godine - 15% U prve dve godine `ivota 34% dece makar jednom
imaju sekret makar u jednom uvu. U prve tri godine `ivota 50%, a u prvih pet do
{est godina 80% zdrave dece imaju sekret makar jednom u jednom uvu.
PATOLO[KE PROMENE
1. Promene u sluznici: {irenje trepljasto-cilindri~nog epitela u bubnoj duplji iz predela
tube ili metaplazijom plo~asto-slojevitog epitela u cilindri~ni.
2. Pojava ve}eg broja mukoznih }elija i njihovo uve}anje. Transudat je kod seroznog a
eksudat odn. sekret kod mukoznog oblika. Sekret mo`e da se organizuje u athezije.
Mogu}e je i prisustvo holesterina ~ija je posledica formiranje holesterinskih
granuloma.
MIKROBIOLOGIJA
(Skot-Braun): Virusna infekcija (po Doc. R. Radulovi}u to nije ta~no). Donaldson
zagovara postojanje slede}ih uzro~nika: virus influence u20%; 4-27% najserija
kataralis; pneumokokus.
IMUNOLOGIJA
Mnogo je ura|eno ali nema velike koristi od svih tih istra`ivanja.
KLINI^KI OBLICI SOM-a:
A) IZOLOVANI OBLIK - povremeni pojedina~ni napad koji ne ostavlja posledice
B) RECIDIVIRAJU}I OBLIK - ponavljani napadi koji prolaze, ali recidiviraju odmah
po pojavi stresa, odn. infekcija, izbijanja zuba i tsl.
C) PERZISTENTNI OBLIK - posle napada perzistira bolest odn. sekrecija se dugo
odr`ava
D) RELAPSNI odn. POVRATNI OBLIK - napadi se ponavljaju u razli~itim
intervalima.
Eustahijeva tuba je izuzetno retko zatvorena. Smatra se da je ovde
u pitanju DISFUNKCIJA TUBE. Naj~e{}e se javlja izmedju 3 i 5 godine `ivota.
ETIOLOGIJA:
NEPOZNATA!!!
Postoji vi{e teorija:
1. KLIMATSKI UTICAJI - vlaga, ve}e klimatske promene
2. ISHRANA - Devidson je 1966 na{ao da je SOM ~e{}i kod deblje dece
3. SISANJE BO^ICE - sumnjiva teorija
4. HEREDITET - rascep nepca i t.sl. ali to nije dokazano
5. SOCIJALNI USLOVI - zaga|ena sredina, broj dece u porodici
6. AKUTNE I HRONI^NE BOLESTI
7. ALERGIJA - po nekim autorima postoji udru`enost alergije i
SOM-a ide od 6 do 80%, a najverovatnije od 10 do 15% dece
koja imaju SOM imaju i neku od alergijskih manifestacija
8. JATROGENI UZROCI - hirurgija i antibiotici koji se neadekvatno upotrebljavaju
Nije ustanovljeno da antibiotici uti~u na bolest. Alergijske promene su ustanovljene
samo u tubi i pitanje je da li doprinose nastanku SOM.
SEKVELE SOM:
A) FUNKCIONALNE
a) poreme}aj razumevanja i shvatanja
b) jezi~ke - usporen razvoj u svim oblicima jezi~ke ve{tine
c) intelektualne - usporen razvoj intelektualnih sposobnosti
B) STRUKTURALNE
a) gluvo}a
b) patolo{ke promene - sve promene su kao i kod
HRONI^NOG GNOJNOG OTITISA !!! Dolazi do {irenja
kolumnarnog epitela. Javlja se ve}i broj mukoz-
nih }elija. Kod seroznog oblika se javlja
transudat, a kod mukozne forme eksudat. Sekret
mo`e da se organizuje i tada nastaju athezije.
Mirko To{: 'Audiogram je normalan kod 25% dece sa uvom koje je
o{te}eno te~no{}u. Prose~na nagluvost je 27 dB.'
TERAPIJA SOM:
A) NEHIRUR[KA
a) dekongestivi
b) antihistaminici (samo u slu~aju alergije)
c) steroidi - NE DOLAZE U OBZIR
d) imunoterapija - NE DOLAZI U OBZIR
e) antibiotici - ako je bris pozitivan du`e od 14 dana
B) HIRUR[KA
a) adenotomija
b) tonzilektomija
c) paracenteza ?
d) aeracione cev~ice
Stavljanje aeracionih cev~ica je naj~e{}a intervencija kod dece izvedena u op{toj
anesteziji (Donaldson).
AKO KONZERVATIVNA TERAPIJA NE POMOGNE T R I MESECA U PITANJU
JE
SIGURNO HRONI^NI SEKRETORNI OTITIS !!!
Posledice implantacije cev~ica:
timpanoskleroza
polipi
perforacija bubne opne
holesteatomi
Aeraciona cev~ica postavlja se u PREDNJE DONJI KVADRANT.
Posle 6-7 godine SOM je re|i i tada se i manje stavljaju cev~ice.
CEV^ICA STOJI DOK NE ISPADNE - MO@E DA STOJI I DOSTA DUGO - SVE
DOK NE PRO\E KRITI^NI PERIOD @IVOTA - DO SEDME GODINE @IVOTA !!!
Dozvoljeno je ~ekanje najvi{e jedan mesec, a potom mora da se hirur{ki interveni{e.
================
Smatra se da PARALABIRINTITIS daje simptomatologiju kao labirintitis tj.
imitira ga, ali sam labirint nije zahva}en.
PERILABIRINTITIS je proces oko labirinta, ali ga ne zahvata, a mo`e ali
ne mora da daje simptome. (Janjatovi})
Etimolo{ko zna~enje prefiksa PARA je iznad, izvan, uz, dok PERI zna~i da
je ne{to oko, okolo. Su{tinski nema razlike izme|u para i perilabirintitisa, pa se mogu
smatrati sinonimima. (B. Stefanovi})
Dakle, radi se o zapaljenjskom oboljenju u okolini kapsule labirinta ili na njoj,
ali gde infekcija nije jo{ zahvatila direktno membranozni labirint. [ercer na jednom
mestu citira Guillon-a koji ka`e: 'Cirkumskriptni labirintitis sa simptomom fistule u
po~etku je vi{e paralabirintitis i perilabirintitis'. Patoanatomski je naj~e{}e u pitanju
erozija ko{tanih struktura na jednom mestu u blizini odn. na ko{tanoj kapsuli labirinta.
Ritter, govore}i o fistulama labirinta kod hroni~nog otitisa, navodi (opisuju}i 50
fistula na 692 radikalne trepanacije): 'U ovu grupu nisu uklju~eni pacijenti sa
paralabirintitisom, kod kojih je labirintna kapsula bila erodirana ali ne i fistulizovana'.
Cirkumskriptni labirintitis kod hroni~nog otitisa naj~e{}e se lokalizuje na lateralnom
polukru`nom kanali}u, mada mo`e i na drugom mestu.
Paralabirintitis, pored te regije, mo`e da se lokalizuje u hipotimpanonu, oko
fenestri, parakanalikularno (oko sva tri kanala). Pored ostiti~nog procesa, stvaranja
gnoja i granulacija, holesteatom naro~ito dovodi do do razmek{anja i istanjenja kosti.
Paralabirintitis se uglavnom razvija kod nedovoljno ura|ene radikalne trepanacije ili oko
trepanacione {upljine koja nije dobro negovana, mada mo`e da se razvije i posle
operacije na stapesu. Patogenetski nastaje usled prisustva infekcije u srednjem uvu, tj.
trepanacionoj {upljini. Infekcija se re|e prenosi direktno, ve} usled difuzije toksina
kroz perilimfu, dolazi do seroznog labirintitisa. Usled toga dolazi do kvantitativnih i
kvalitativnih promena peri i endolimfe, {to se klini~ki manifestuje pojavom
kohleovestibularnih te{ko}a. Labirintne te~nosti su u ovom slu~aju sterilne jer je ova
forma labirintitisa posledica iritacije od strane zapaljenjskih promena u okolini.
Serozni labirintitis, odn. paralabirintitis, klini~ki ima protrahovan tok sa
periodima egzacerbacija i remisija. Tako se javlja jedna {iroka lepeza klini~kih slika
od lake iritacije do izostanka ili znatnog o{te}enja funkcije. Subjektivno, bolesniku
smetaju najvi{e vestibularne te{ko}e, mada su uvek prisutne i kohlearne smetnje
koje po pravilu imaju progresivni karakter. Vestibularne te{ko}e se manifestuju kao
smetnje u ravnote`i, zano{enje na stranu obolelog labirinta, nesigurnost u hodu,
kra}i periodi nestabilnosti i vrtoglavice. U najte`im slu~ajevima i u periodima
egzacerbacije, izra`en je vertigo sa nistagmusom, mukom i povra}anjem. Oslabljen sluh
stalno je prisutan, ali se audiometrijska kriva menja, kako u kvalitativnom, tako i u
kvantitativnom pogledu, sa stalnom tendencijom gubitka percepcije u visokim
tonovima. {umovi su vrlo ~esto prisutni, po karakteru razli~iti, ali visoki tonovi u
egzacerbaciji prate vertiginozne smetnje i bolesniku mnogo smetaju. Dijagnozu nije
te{ko postaviti, naro~ito ako je u operacionoj {upljini prisutna gnojna sekrecija. Kod
hroni~nog otitisa i neoperisanog uva, paralabirintitis ide pod slikom samog hroni~nog
otitisa ili njegove komplikacije => cirkumskriptnog labirintitisa sa fistulom. Re|e se
razvija u difuzni i gnojni labirintitis. U diferencijalnoj dijagnozi prema
cirkumskriptnim labirintitisima te{ko}e se javljaju ako se znaci paralabirintitisa jave
kod bolesnika koji ima na izgled dobru trepanacionu {upljinu. Tada labirintne smetnje
mogu da nastanu zbog nekog drugog uzroka => labirintopatije drugog porekla.
Mo`e da se desi da paralabirintitis nastane u nekoliko paralabirintnih }elija
prekrivenih epitelizovanom povr{inom, kada je dijagnozu tako|e te{ko postaviti.
Funkcionalnim ispitivanjem sluha i vestibularisa, dobijaju se rezultati od
hiperekscitabilnosti do arefleksije i uga{ene funkcije.
===============================
MENIJEROVA BOLEST
Glavni simptom je vertigo.
Postoji najmanje 69 uzroka vrtoglavice (Radulovi}).
Dolaze u obzir:
1. Procesi u spoljnom uvu
2. Procesi u srednjem uvu
3. Procesi u labirintu
4. Procesi u unutra{njem slu{nom hodniku (npr. neuronitis vestibularis)
Procesi koji sporo ugro~avaju vestibularnu funkciju i polako se razvijaju ne
daju vertigo.
Treba znati da vertigo mo`e da bude i prvi simptom dijabetesa.
Tumor pontocerebelarnog ugla ne daje vertigo.
Metastatski tumori izazivaju vrtoglavicu.
Menijerova bolest se javlja u jedan slu~aj na 2500 stanovnika i tu je
vertigo glavni simptom. Bolest je nepoznate etiologije, a simptomi su labirintarnog
porekla.
Nije u pitanju samo hidrops labirinta Obi~no postoji trijas simptoma:
1. FLUKTUIRAJU]E PROMENE SLUHA
2. TINITUS
3. RECIDIVANTNE VRTOGLAVICE
------------------ -
4. OSE]AJ PRITISKA U BOLESNOM UVU ZA VREME ILI PRE PO^ETKA
NAPADA
(Sve ovo mo`e da bude posledica raznih drugih bolesti: dijabetesa, dislipoidoze,
hipotiroidizma, alergije, ateroskleroze, krvnih diskrazija itd.) U re|im slu~ajevima
mogu da obole oba uva. Bolest obi~no po~inje pre pedesete godine `ivota (od 31 do
50 godine). Ne{to ~e{}e se javlja u mu{karaca. Akutni napad u 50% slu~ajeva
po~inje aurom.
KARAKTERISTIKE NAGLUVOSTI
SENZORINEURALNA
NA DUBOKIM TONOVIMA
DIPLAKUZIJA
KARAKTERISTIKE VERTIGA
IKTUS
OSE]AJ ROTACIJE
OSE]AJ 'LJULJANJA BRODA'
NESTABILNOST PRI HODU
Vestibularna reakcija normalna je u 25% slu~ajeva.
Kod akutnog napada ne treba vr{iti ispitivanja reakcije vestibularisa.
Nagluvost i vrtoglavica su prolazne ali se kumuliraju. Tinitus ~esto ostaje kao najve}a i
trajna tegoba. Nije jasno da li je hidrops uzrok ili posledica bolesti.
Bolest izaziva promene i u samom nervu.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
1. INFEKCIJE
2. ISHEMIJE
3. INTOKSIKACIJE
4. TUMORI
5. TRAUMA
6. DEGENERATIVNE BOLESTI
Kod vrtoglavice treba isklju~iti ostale bolesti (apopleksija dijabetes, tumor i sl.),
pre nego {to se proglasi za M. Meniere.
Treba izvr{iti slede}e preglede:
1. ORL
2. AUDIOLO[KI
3. NEUROLO[KI
4. OFTALMOLO[KI
5. INTERNISTI^KI
6. LABORATORIJSKE ANALIZE
TERAPIJA
1. VAZODILATACIJA
a) FARMAKOLO[KA -
vazodilatatori (Stugeron)
antihistaminici
diuretici (hidrohlorotiazid)
b) HIRUR[KA -
simpatektomija - napu{tena
2. KORTIKOSTEROIDI - nije sigurno da ih treba primenjivati
3. DEPRESIJA VESTIBULARNE REAKCIJE
a) REVERZIBILNA -
sedativi (Largactyl)
vestibularni supresori (Stugeron, Stemetyl, Dramamine)
b) IREVERZIBILNA -
velike doze streptomicina - napu{teno
resekcija n. vestibulocochlearis
4. DEKOMPRESIJA LABIRINTA
a) HIRUR[KA -
saccotomia (sa i bez {anta)
sacculotomia Fick (nonrepetitiva)
Cody (repetitiva)
utrikulotomija
endolimfati~ni {ant (Schukneht)
b) FIZIKOHEMIJSKA -
restrikcija soli i vode
diuretici
osmoza na fenestri (grumen soli)
5. VESTIBULARNA DESTRUKCIJA
a) hemijske injekcije alkohola u labirint
b) fizi~ke (ultrazvuk, kriohirurgija)
c) mehani~ke (labirintektomija)
SACCULOTOMIJA
Nabode se sakulus tankom iglom. Mana je {to se kod svakog napada mora
operisati. Modifikacija po Cody-ju radi se tako {to se implantira {iljak na koji se
utrikulus nabode uvek kad se napne pa se ne mora operisati kod svakog napada.
OSMOZA NA FENESTRI
Postavi se grumen soli na fenestru kohleje. Napad obi~no traje 15 do 20 dana.
HIRUR[KE INTERVENCIJE KOD M. MENIERE
Rade se resekcije vestibularnog nerva transtemporalnim ili translabirintarnim
putem ili sakotomija. Transtemporalna resekcija vestibularisa je metoda izbora.
Komplikacije
1. MORBIDITET
meningitis
ozleda facijalisa
- intraoperativna
- postoperativna
2. MORTALITET - NE SME DA GA BUDE !!!
U resekovanim nervima kod M. Meniere mogu da se jave slede}e promene:
pove}ana koli~ina veziva;
degeneracija }elija;
kalcifikacija u nervu;
osteoidna tkiva u nervu;
zadebljana bazalna membrana sudova;
promenjen endotel;
trombi u sudovima.
TIMPANOPLASTIKA
To je hirur{ka metoda za le~enje hroni~nih otitisa.
Schwartze i Eyesel su 1873. godine otvarali dletom i kiretom mastoid,
kiretirali ga i uklanjali holesteatom. Prvi su smatrali da treba voditi ra~una o
facijalisu. Berthold je 1878. godine radio ove operacije.
Istakli su se Politzer i kasnije mnogi drugi otorinolaringolozi. Wullsteini
Zoellner su 1948. godine radili sa binokularnom lupom a 1952. godine sa
mikroskopom.
KONTRAINDIKACIJE ZA TIMPANOPLASTIKU
1. ZATVORENA TUBA
2. MRTAV LABIRINT
3. EGZO I ENDOKRANIJALNE KOMPLIKACIJE
4. STAROST BOLESNIKA
- izbegava se operacija kod dece i staraca; (ovo je relativna kontrindikacija.)
PREOPERATIVNA ISPITIVANJA
1.PREGLEDI CELOG ORGANIZMA (tbc, alergije, nos, sinusi)
2.OTOMIKROSKOPIJA je neophodna kod uzimanja statusa
3.AUDIOLO[KA OBRADA BEZ KALORIJSKOG ISPITIVANJA
4.RTG
5.BAKTERIOLO{KI PREGLEDI
6.KONZERVATIVNA PRIPREMA UVA ZA OPERACIJU
CILJ TIMPANOPLASTIKE
1.ODSTRANITI PATOLO[KI PROCES
2.REKONSTRUISATI KONDUKTIVNI APARAT UVA
3.POBOLJ[ATI FUNKCIJU
Kod dece treba operisati hroni~ni otitis jer se javlja dosta holesteatoma. Bolje
je kad je uvo suvo pre operacije, najbolje oko {est meseci.
OPERATIVNE TEHNIKE
1. OTVORENA - skida se zadnji zid
2. ZATVORENA -
~uvanje zadnjeg zida
rekonstrukcija zadnjeg zida
privremeno uklanjanje zadnjeg zida
OPREMA
Neophodno je potreban operacioni mikroskop, bor-ma{ina sa sa mikro-
nasadnicima i kolenjacima, boreri, dijamantska svrdla i dr. Kod zatvorene tehnike ima
puno recidiva ali je pobolj{anje sluha 10-15 dB.
REKONSTRUKCIJA KONDUKTIVNOG SISTEMA
Vr{i se na vi{e na~ina:
TRANSPLANTATI: autologni
homologni (alogeni)
sluzoko`a (teorijski)
ALOPLASTI^NI: Palvit
Torp i Porp
Keramika - Al oksid (AlO )
Veoma je va`na nega operisanog uva koje ne treba ispirati.
Postavlja se pitanje da li raditi u jedan ili vi{e aktova. Po pravilu, koje
neosporno ima dosta izuzetaka, ako je uvo suvo radi se u jednom aktu. Ako se radi u
dva akta, pauza treba da je oko {est meseci. U prvom aktu vr{i se odstranjenje
procesa i stavljanje neomembrane. U drugom aktu vr{i se rekonstrukcija sprovodnog
aparata. Anestezija je veoma va`na i to op{ta za prvi akt, a lokalna za drugi akt.
TIPOVI TIMPANOPLASTIKE
1. MIRINGOPLASTIKA - o~uvan lanac, centralna perforacija
2. Odstranjenje patolo{kog procesa i rekonstrukcija lanca
3. Kod radikalne operacije stavi se preko fascija.
POSTOPERATIVNA TERAPIJA
Pojedini autori su imali dobra iskustva sa Bactrimom.
KLASI^NE OPERACIJE TEMPORALNE KOSTI
MASTOIDEKTOMIJA
Kod akutnih otitisa i njegovih komplikacija (egzo i endokranijalnih), proces
kre}e iz mastoida! Kod hroni~nog sekretornog otitisa, nakon tonziloadenotomije i
postavljanja cev~ica, ako uvo i dalje curi, treba u~initi mastoidektomiju. Moraju se
odstraniti sve }elije. U cilju pristupa unutra{njem slu{nom hodniku. Kod sakotomije.
RADIKALNA TREPANACIJA TEMPORALNE KOSTI
To je operacija koja podrazumeva mastoidektomiju sa odstranjenjem zadnjeg
zida i svih struktura osim bazalne plo~e i formiranje bubre`aste {upljine. Facijalni
greben ne treba puno skidati. Ova operacija mora da se uradi kada ne mo`e da se
uradi timpanoplastika (kod egzo i endokranijalnih komplikacija). Kod tumora unutra{njeg
slu{nog hodnika. Kod glomus tumora. Kod malignih procesa srednjeg i spolja{njeg uva
(suptotalna resekcija piramide).
PAREZE I PARALIZE FACIJALISA
Mogu da budu PERIFERNE i CENTRALNE.
Facijalis ima gornje i donje jedro. Gornje grane se ukr{taju pa postoji
bikortikalna inervacija. Voljni pokreti su paralisani, a emotivnine kod centralne
paralize. Tada postoji oduzetost donje grane. Va`no je znati da je ulaz u labirintni
deo facijalnog kanala njegov naju`i deo. Tako|e je od zna~aja ~injenica da je
dehiscencija facijalnog kanala ~esta iznad fenestre vestibuli. Facijalni kanal je uvek
unutra i iznad procesusa kohleariformisa.
Periferne paralize facijalisa
Naj~e{}e je u pitanju tzv. Bell-ova paraliza. Ona je dobila ime po Charles-u
Bell-u koji ju je detaljno opisao. Ta dijagnoza mo`e da se postavi samo kada se
isklju~e sve druge mogu}nosti.
Dijagnosti~ki postupci kod paralize facijalisa podrazumevaju da se uradi:
1. ANAMNEZA
2. DETALJAN ORL PREGLED
3. AUDIOLO[KO ISPITIVANJE
4. VESTIBULOLO{KO ISPITIVANJE
5. RTG
6. ELEKTRODIJAGNOSTI^KA ISPITIVANJA
7. INTERNISTI^KI PREGLEDI
8. LABORATORIJSKE ANALIZE
9. NEUROLO[KI PREGLEDI
Vrlo je va`no ta~no utvr|ivanje nivoa lezije. Oko 75% Bellovih paraliza
prolaze same od sebe. Oko 5% paraliza ostaje trajno. Kod herpes zooster oticus-a
ostaju sekvele u 78% slu~ajeva. Trudni~ke paralize obi~no prolaze spontano.
TERAPIJA
Postoji neki stavovi po kojima uop{te ne treba da se le~i. Fizikalna terapija je
u prvih trideset dana kontrindikovana. Primena kortikosteroida je diskutabilna.
Paparella navodi u svom ud`beniku detaljnu {emu njihove primene, a Doc. Dr R.
Radulovi} je protiv.
URO\ENE MALFORMACIJE UVA
EMBRIOLOGIJA UVA
U{na {koljka se razvija iz {est ispup~enja koja se pojavljuju u {estoj
nedelji okru`ujju}i primarni meatus. Normalni polo`aj u{na {koljka dosti`e u devetom
mesecu intrauterinog `ivota. Bubna opna se formira u 28 nedelji od prvog {kr`nog
luka. Slu{ne ko{~ice se formiraju u {estoj nedelji. Tela maleusa i inkusa razvijaju se iz
prvog {kr`nog luka. Stapes ima dvostruko poreklo. Kohleja nastaje tako|e u {estoj
nedelji. Kortijev organ nastaje u 10 nedelji a dosti`e veli~inu kao kod odraslog u 14
nedelji.
KLASIFIKACIJA
H. Marx je 1926. godine poku{ao da na~ini klasifikaciju. F. Altmann je 1955.
godine podelio malformacije na IV stepena. M. Ombredanne je 1971. godine napravio
klasifikaciju koja i danas va`i:
KONGENITALNE MALFORMACIJE mogu da budu MALE i VELIKE.
Male_kongenitalne_malformacije zahvataju s


Use: 0.069