• MSP UB-04 Claim Format Help Sheet

 
MSP UB-04 Claim Format Help Sheet
Occurrence Codes and Date (Form Locators [FLs] 31–34)
Describes an event and the date it happened used with MSP value code(s). 
 
Occurrence Code  Date Description  Value Code 
01   Date of any type of accident in  14 
which medical  payment 
insurance is available 
02  Date of any type of accident in  14 
which no‐fault insurance is 
available (in states with 
applicable no‐fault laws*) 
03  Date of any type of accident  47 
involving a liability claim 
04  Date of a workers compensation  15 
injury/onset of illness 
05  Date of any type of accident  Claim should be formatted as a 
where the provider has  Medicare primary claim 
investigated and determined 
there is no liability, no‐fault or 
medical payment insurance 
available 
18  Patient’s retirement date  12, 13, 43** 
19  Spouse’s retirement date  12, 13, 43** 
24  Date primary payer denied  12, 13, 14, 15, 41, 43, 47 
33  First day of the end‐stage renal  13 
disease (ESRD) coordination 
period for beneficiaries covered 
by a group health plan (GHP) 
         
* No‐fault states: FL, HI, KS, KY, MA, MI, MN, ND, NJ, NY, PA, UT, and Puerto Rico 
** Will only use one of these value codes if there is a group health plan available       
             
 
 
Value Codes and Amounts (FLs 39a–41d)
Describes the type of primary payer and specifies the dollar amount from that payer, as it was applied 
to the total charges in column 47 (for conditional billing the dollar amount will always be six zeros 
[000000] indicating that the primary payer did not make a payment).       
   
 
Code  Description  Notes 
12    working aged  Conditional claim will always 
require occurrence code 24 
13  ESRD  Conditional claim will always 
require occurrence code 24 
14  No‐fault/medical payment  Requires occurrence code 02 or 
insurance  01; conditional claim will always 
require occurrence code 24 
unless it is being submitted due 
to 120 days having passed 
15  Workers’ Compensation  Requires occurrence code 04; 
conditional claim will always 
require occurrence code 24 
unless it is being submitted due 
to 120 days having passed 
16  Government Research Program  Conditional billing not 
(formerly Public Health Service)  applicable 
41  Black Lung  Conditional claim will always 
require occurrence code 24 
unless it is being submitted due 
to 120 days having passed 
42  Department of veterans affairs  Conditional billing is not 
applicable 
43  Disability  Conditional claim will always 
require occurrence code 24 
47  Liability  Will always require an 
occurrence code 03; conditional 
claim will always require 
occurrence code 24 unless it is 
being submitted due to 120 days 
having passed 
             
MSP UB‐04 Claim Format Help Sheet  2 
National Government Services, Inc. 
V031908 
 
Condition Codes FLs 18–28
Describes the condition pertaining to the patient/patient’s insurance. (Note: Condition codes are 
claim specific). 
 
02  Employment related 
04  HMO replacement for Medicare 
08  Uncooperative beneficiary 
09  Patient and/or spouse are not employed 
10  Patient and/or spouse are employed but not covered by a group health plan (GHP) 
11  Patient is disabled but is not covered by a GHP 
28  GHP is secondary to Medicare because there are less than 20 employees 
29   GHP is secondary to Medicare because there are less than 100 employees 
D7  Adjustment claim changing from Medicare primary to Medicare secondary 
D8  Adjustment claim changing from Medicare secondary to Medicare primary (requires 
documentation to support the reason changing to Medicare primary) 
D9  Adjustment claim change (all other reasons) 
     
Payer Identification Codes
Payer Identification Code  Description  Applicable Value Code 
Z  Medicare a primary   
A  Working Aged/GHP  12 
B  ESRD/GHP  13 
C  Conditional  12, 13, 14, 15, 41, 43, 47 
D  No‐fault/medical payment  14 
E  Workers’ Compensation  15 
F  Government Research  16 
Program/PHS 
G  Disabled/GHP  43 
H  Black Lung  41 
I  Veterans Affairs  42 
L  Liability  47 
1  Medicaid   
2  Blue Cross/Blue Shield   
3  Other commercial   
 
MSP UB‐04 Claim Format Help Sheet  3 
National Government Services, Inc. 
V031908