• FORMULIR KLAIM MANFAAT PERTANGGUNGAN - ASURANSI INDIVIDU ...


  •   
  • FileName: Form CLAIM 2C.Hal 1.pdf [read-online]
    • Abstract: Apakah Pasien/Tertanggung/Peserta atau keluarga dekat Pasien/Tertanggung/Peserta sedang atau pernah memegang jabatan di pemerintahan baik di dalam atau luar. negeri? ... Untuk Klaim Manfaat Perawatan Rumah Sakit : Kwitansi asli (kecuali HCP) & perinciannya wajib dilampirkan. ...

Download the ebook

FORM : 2C
PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia
Sampoerna Strategic Square, South Tower, Lantai 3 - 17, Jl. Jend. Sudirman Kav 45, Jakarta 12930
Telp. : (62-21) 2555 7788 Fax. : (62-21) 2555 7799 Customer Contact Center : (62-21) 2555 7777 www.manulife-indonesia.com
$ Semua pertanyaan pada Formulir Klaim & Surat Keterangan Dokter harus diisi dengan benar, lengkap dan jelas tanpa pembebanan kepada PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia. / All questions in this Claim Form & Attending
Physician's Statement should be answered correctly, completely & clearly, without any charge to PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia.
$ Untuk Klaim Manfaat Perawatan Rumah Sakit : Kwitansi asli (kecuali HCP) & perinciannya wajib dilampirkan. / For Hospitalitation Claims : original receipt (except HCP) & details should be attached.
$ Dokumen & Hasil-hasil pemeriksaan penunjang, wajib dilampirkan. / Documents & Supporting examinations/tests, should be attached.
$ Pengajuan klaim dan pembayaran manfaat tidak dikenakan biaya apapun, kecuali yang termasuk dalam ketentuan polis. / No charge for claim submission & benefit payment except those stated in the policy condition.
$ Copy Identitas “Pemegang Polis” dan “Tertanggung/Peserta” wajib dilampirkan. / A photographic copy of “Policy Owner” and “Insured/Participant” Identity should be attached.
$ Apabila Pemohon tinggal di Negara lain atau sedang berada di luar negeri dan meminta kerabat/orang lain yang tinggal di Indonesia untuk melakukan pengurusan, Pemohon harus memberikan surat kuasa kepada
kerabat/pihak lain tersebut beserta KTP kerabat/pihak yang diberikan kuasa. / If the Claimant is living in other country or staying abroad and requested his/her relative/other person living in Indonesia to conduct the claim
process, the Claimant must provide a power of attorney to his/her relative or other person including the Indentity card of the appointed attorney.
$ Untuk pengajuan klaim dari luar negeri, formulir klaim dan surat kuasa pengurusan (bila ada) harus ditandatangani dan dinotarisasi di depan pejabat notaris publik setempat serta dilegalisasi oleh pejabat konsulat
jenderal/kedutaan besar Indonesia terdekat di Negara tempat tinggal atau Pemohon berada. / To request claim from abroad, claim form and the power of attorney (if any) shall be executed and notarized before the local public
notary and legalized by an official of Indonesian consulate general/ambassador office in the country where the Claimant lives or stay.
$ Berikan tanda silang (X) untuk jenis klaim yang diajukan. / Mark (X) for type of claim submitted.
FORMULIR KLAIM MANFAAT PERTANGGUNGAN - ASURANSI INDIVIDU
LIVING CLAIM FORM - INDIVIDUAL INSURANCE
G Manfaat Perawatan Rumah Sakit G Penyakit Kritis G Cacat Hidup G Lain-lain / Others : ___________________________________
KETERANGAN PEMEGANG POLIS & TERTANGGUNG/PESERTA / DATA OF POLICY OWNER & INSURED/PARTICIPANT
Nomor Polis / Policy Number :
Nama Pemegang Polis / Name of the Policy Owner : ______________________________________________________________________________
Nama Tertanggung/Peserta / Name of Insured/Participant : ______________________________________________________________________________
Telepon / Telephone : Ktr / Off : _____________ Rmh / Res : _____________ HP / Cellphone : _______________
Faksimili / Facsimile : _______________________ E-mail : ______________________________________________
Nama Pasien / Name of the Patient : ______________________________________________________________________________
Tempat Tgl. Lahir, Usia / Place and Date of Birth, Age : _______________________ , / Tahun / Year
Jenis Kelamin / Sex ™ : ™ Laki-laki / Male Perempuan / Female
Hub. dgn, Tertanggung/Peserta / ™ Anak / Child : ™ Istri / Wife ™ Suami / Husband
Relationship with the Insured/Participant
™ Diri Sendiri / Self the Insured ™ Lain-lain / Others : ____________________________
Telah dirawat di Rumah Sakit oleh karena / Hospitalized due to : ™ Sakit / Illness ™ Kecelakaan / Accident ™ Lain-lain / Others : ____________
Tanggal / Date : Jam / Hour :
Berikan gambaran secara singkat & jelas mengenai gejala/kejadiannya. Apabila kolom yang disediakan tidak mencukupi, tambahkan keterangan di lembar
tersendiri / Please describe shortly & clearly of symptoms/event. If the space not enough, please use another sheet.
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Apakah Pasien/Tertanggung/Peserta diasuransikan di perusahaan asuransi lain ? / Is the patient/insured/participant by other insurance companies ? ™ Ya / Yes ™ Tidak / No
Nama Perusahaan Asuransi / Name of Insurer : ______________________________ Nomor Polis / Policy Number : ______________________________
Keterangan tambahan (Wajib diisi) - Semua keterangan yang diisi hanya untuk kepentingan PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia :
Apakah Pasien/Tertanggung/Peserta atau keluarga dekat Pasien/Tertanggung/Peserta sedang atau pernah memegang jabatan di pemerintahan baik di dalam atau luar
negeri? / Have the patient/insured/participant or their close family everbeen become officer in the local government or abroad? Ya / Yes Tidak / No ™ ™
Bila Ya, mohon mengisi pertanyaan berikut / If Yes, please answer the question below :
a. Nama / Name : ___________________________________ b. Institusi / Institution : _____________________________________
c. Posisi / Position : ___________________________________ d. Masa jabatan / Term of service : _____________________________________
e. Negara / Country : ___________________________________ f. Hubungan dengan pemegang polis / : _____________________________________
Relationship with policy owner
Mohon diisi apabila Pemegang Polis adalah Pejabat yang bersangkutan / Please answer if the policy owner is the officer :
g. Sumber dana / : _______________________________________________________________________________________________________
Resource of fund
Apabila klaim disetujui, pembayaran akan di transfer ke / If the claim payment is approved, the payment will be transferred to :
Mata uang / Currency : ™ Rupiah ™ US$
Nama / Name : ______________________________________________________________________________
Bank / Bank ; Cabang / Branch : ______________________________________________________________________________
No Rekening / Account Number : ______________________________________________________________________________
Tujuan atau alasan / Reason : ______________________________________________________________________________
( Jika Pembayaran tidak ke Pemegang Polis )
Hubungan / Relation : ______________________________________________________________________________
Pembayaran harus ditujukan kepada Pemegang Polis. Jika tidak, mohon agar Pemegang Polis membuat Surat Kuasa kepada yang diberi kuasa untuk
menerima manfaat dengan menjelaskan tujuan / alasannya. Biaya transfer dalam US$, yang dibebankan oleh Bank Penanggung dan Bank Penerima
ditanggung penerima / The payment should be paid to Policy Owner. If not, please make a power of attorney to the appointed attorney for receiving
benefit and fill up the Reason. Transfer fee in US$ that is charged by Bank of Company and Bank Receiver, will be borne by Receiver.
Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut diatas dengan benar, serta seluruh keterangan telah saya baca
dan periksa kembali kebenarannya sebelum menandatangani form ini. Saya juga memahami bahwa jawaban dan keterangan tersebut di atas menjadi dasar
Pertanggungan dan tidak terpisahkan dari Polis yang diminta. Dengan ini saya memberi kuasa kepada PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia atau pihak yang diberi kuasa
olehnya untuk memperoleh segala catatan/keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan saya dari Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Perusahaan Asuransi,
Badan Hukum, Instansi Pemerintah, Perorangan atau Organisasi lainnya. / I declare that I have read, understood and answered all the questions above completely and
correctly, all of the statement have read and recheck by me also. I also understand that all the answers and information above will be inseparable part of the policy I apply
for. I hereby authorize to PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia or its authorized institution to give them any records or information on me and my health from doctor, clinic,
hospital, public health centre, insurance company, legal institution, personal or other organizations.
PEMEGANG POLIS / POLICY OWNER PASIEN / WALI ( PATIENT / GUARDIAN )
__________________________________ __________________________________ _________________________________
Tempat & Tanggal / Place & Date Tandatangan & Nama / Signature & Name Tandatangan & Nama / Signature & Name
Page 1 of 2 CLM/LC/0409


Use: 0.0595