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Gaceta Médica de México
Volumen Número Mayo-Junio
Volume 139 Number 3 May-June 2003
Artículo:
Ruptura hepática como complicación
de enfermedad hipertensiva del
embarazo y síndrome de HELLP
Derechos reservados, Copyright © 2003:
Academia Nacional de Medicina de México, A.C.
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CASOS CLÍNICOS
Ruptura hepática como complicación de enfermedad
hipertensiva del embarazo y síndrome de HELLP
Arturo Juárez-Azpilcueta,* Eduardo Motta-Martínez,* Armando Montaño-Uzcanga*
Resumen Summary
Introducción: La ruptura/hemorragia hepática es una com- Introduction: Hepatic rupture/hemorrhage is a rare but
plicación rara pero de gran magnitud cuando se presenta. Se very serious complication associated in most of the cases
asocia, en la mayoría de los casos, a enfermedad hipertensi- to pregnancy hypertensive disease. It is an important
va del embarazo, condiciona una alta morbimortalidad tanto cause of mother fetal death.
materna como fetal. Objective: Three patients from the Hospital General of
Objetivo: Se analiza la experiencia institucional de ruptu- Mexico City were evaluated considering clinical evolu-
ra/hemorragia hepática en tres pacientes del Hospital tion and characteristics, therapeutic approach, and a
General de México, evolución, principales características review of the subject in the world literature.
clínicas y el enfoque terapéutico; así como una revisión del Material and methods: Case 1. a 35 years-old female,
tema en la literatura mundial. with term pregnancy, eutocic delivery, starts presenting
Material y métodos: Caso 1. Paciente femenina 35 años, symptomatology in immediate postpartum, poor evolution
embarazo a término, parto eutócico, inicia sintomatolo- without adequate response, diagnosis of death, sub-cap-
gía en el puerperio inmediato, evolución tórpida y sin sular hemorrhage.
respuesta adecuada, fallece con diagnóstico de hemorra- Case 2. a 38-year-old female with term pregnancy, deli-
gia subcapsular. vers by cesarean operation secondary to AFS finding
Caso 2. Paciente femenino de 38 años, embarazo de during surgery, sub-capsular hemorrhage, and right lobe
término, se practica operación cesárea por SFA se en- lesion. Leaves hospital.
cuentran hemorragia subcapsular y lesión del lóbulo Case 3. a 30-year-old female showing acute abdominal
hepático derecho, egreso hospitalario. pain in epigastric region, delivery by cesarean operation
Caso 3. Paciente femenina de 38 años, ingresa con dolor secondary to PSP, finding during surgery hemorrhage of
epigástrico, se practica cesárea por DPPNI encontrando the Glisson capsule and right hepatic lobe diagnosis is
hemorragia de cápsula de Glisson y del lóbulo hepático HELLP syndrome, poor evolution, sudden death.
derecho, se establece diagnóstico de sindrome de HELLP, Commentary: Hepatic hemorrhage is a rare disorder
evolución tórpida, fallece. when it represents an obstetric emergency, due to its
Comentario: La ruptura o hemorragia hepática es una elevated association with death for the mother and the
entidad de presentación esporádica, pero que representa fetus; its etiology remain uncertain. Specific symptoms
una urgencia obstétrica debido a su elevada mortalidad could be established through identification of a triad;
tanto materna como fetal, su etiología aún permanece epigastric pain; hypotension without evident bleeding
incierta. El cuadro clínico de presentación pudiera estable- cause, and clinical data of hypertensive disease of preg-
cerse mediante la identificación de una tríada: dolor epi- nancy. Prognosis becomes considerably positive if diag-
gástrico, hipotensión sin sangrado aparente y datos clíni- nosis is established early; the mortality has diminished
cos de enfermedad hipertensiva. El pronóstico mejora si se with the advent of interventional radiology techniques
establece el diagnóstico en forma temprana, la mortalidad (selective arterial embolization).
ha disminuido con el advenimiento de técnicas radiológi-
cas intervencionistas (embolización arterial selectiva).
Palabras clave: Ruptura, hemorragia, hepática, embarazo, Key words: Rupture, hemorrhage, hepatic pregnancy, hy-
hipertensiva. pertensive
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* Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital General de México.
Correspondencia y solicitud de sobretiros: Servicio de Ginecología y Obstetricia. 3er piso. Hospital General de México.
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Juárez-Azpilcueta A, y cols.
Introducción dolor en hipocondrio derecho en forma súbita, se pre-
senta palidez generalizada, sin datos de hemorragia
La ruptura hepática durante el embarazo se considera aparente, Chaussier y trismus positivos, sangrado de
una catástrofe obstétrica. La mortalidad materna alcan- tubo digestivo alto, extrasístoles ventriculares y fibrila-
za cifras hasta del 75% y la mortalidad fetal del 77%. ción ventricular, se presenta paro cardiorrespiratorio y
La mayoría de los casos reportados se pueden no responde a maniobras de reanimación básicas ni
asociar a alguna forma de enfermedad hipertensiva avanzadas. El estudio anatomopatológico reportó higa-
durante el embarazo, preeclampsia, eclampsia o sín- do con hemorragia subcapsular, sin daño hepático
drome de HELLP, el cual es una forma de preeclampsia aparente, riñón con depósitos fibrinoides compatibles
severa que se caracteriza por presentar hemólisis, con glomeruloendoteliosis, corazón con hipertrofia de
enzimas hepáticas elevadas y recuento plaquetario cavidades ventriculares y el resto de órganos normales.
bajo, este síndrome puede complicarse con ruptura /
hemorragia hepática en el 1% de pacientes. Existen Caso 2
otras entidades que condicionan hematoma y ruptura
hepática, por ejemplo: el uso de cocaína, neoplasias Paciente femenino de 38 años GII, PI, AI, C0, ingresa a
hepáticas, abscesos hepáticos e insuficiencia hepática la unidad tocoquirúrgica con diagnóstico de embarazo
en el embarazo.1 de 38.5 sdg y pródromos de trabajo de parto, en las
La primera descripción que hoy conocemos como siguientes condiciones: TA 90/70, FC 100x’ FR25 x’.
síndrome de HELLP fue publicada por Pritchard y cols Orientada, regularmente hidratada, palidez de tegu-
en 1954. Weinstein en 1982 estableció el acrónimo mentos generalizada, cardiopulmonar sin compromiso,
HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y pla- abdomen con presencia de petequias. fondo uterino de
quetas bajas).2 32 cm de BSSP, con PUVI, presentación cefálica. situa-
La etiología de la ruptura hepática aún permanece ción longitudinal, dorso izquierdo, FCF de 145x’, al tacto
incierta. El cuadro clínico sugestivo consiste en sintoma- vaginal se corrobora presentación, con 2 cm dilatación,
tología vasculoespasmódica, dolor en epigastrio ó hipo- 30% de borramiento, membranas íntegras. Miembros
condrio derecho. hipotensión brusca sin sangrado apa- pélvicos con edema a nivel maleolar, ROT’s ligeramen-
rente. Se presenta la experiencia acumulada de tres te aumentados. Presenta dolor súbito en epigastrio con
pacientes del Hospital General de México con esta irradiación a región dorso-lumbar derecha, hipertonía
complicación. Se analizan: la fisiopatología, el cuadro uterina y datos de sufrimiento fetal agudo, se efectúa
clínico y las posibilidades terapéuticas. operación cesárea de urgencia en la que se obtiene
producto muerto, femenino de 3,800 g, capurro de 39
Caso 1 semanas, durante los hallazgos transoperatorios se
aprecia abundante líquido hemático, así como despren-
Paciente femenina de 35 años, GIV, PII, A0. C0, ingresa dimiento placentario del 80%, ruptura de 15 cm del
al servicio con el diagnóstico de embarazo de 38 sema- lóbulo hepático izquierdo, el cual es reparado con punto
nas por FUR en trabajo de parto. Presenta dolor tipo simple con material absorbible. Postoperatorio tórpido
célico en hipocondrio derecho de moderada intensidad, con picos hipertensivos de 120 mm Hg de TA diastólica,
el cual irradia hacia hombro ipsilateral. A la EF: TA 140/ y datos de irritación peritoneal, se efectúa laparotomía
90. FC 80x, FR 22x, proteínas 2000 mg/dl, consciente, exploradora, en la que se visualizan lecho hepático
bien orientada, con ictericia, mucosas bien hidratadas. sangrante, hematoma subcapsular y lesión del lóbulo
Cardiorrespiratorio sin patología aparente, abdomen derecho del 60%. Se intenta embolización de arteria
con FU de 32 cm con PUVI con FCF de 140x’. PC, SL, hepática, la cual es fallida y se decide empaquetamien-
DI, dolor a la palpación en hipocondrio derecho, Murphy to. Puerperio y postoperatorio tórpidos, desempaqueta-
positivo al tacto vaginal cérvix con 7 cm dilatación, 80% miento a las 48 horas con evolución satisfactoria, egre-
de borramiento, membranas íntegras, miembros pélvi- sa a los 13 días de su ingreso. Pruebas de función
cos con edema hasta tercio superior de ambas piernas, hepática y ultrasonido hepático normales a los 0 y 2
reflejos osteotendinosos discretamente aumentados. meses posteriores al evento.
Durante el trabajo de parto evoluciona favorable-
mente hasta el periodo expulsivo en el cual presenta Caso 3
desaceleraciones tardías. Variedad de posición occipito
lateral posterior persistente que requirere aplicación de Paciente femenino de 38 años. GV, PIV, CI, A0, referida
edigraphic.com de tipoIngresa por presentar dolor
fórceps de Kjelland, nacimiento de producto masculino,
vivo, 3,000 g. Apgar de 2-5-7 y capurro de 37.3 sema-
de otra unidad hospitalaria.
súbito en epigastrio, transfictivo con irradiación
nas, Durante el puerperio inmediato se exacerba el hacia la región dorsal, TA de 170/110 mm Hg, abdomen
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Ruptura hepática como complicación del embarazo
con FU de 28 cm, FCF de 100 x’, sin trabajo de parto. El La mortalidad materna alcanza cifras del orden del 60
dolor abdominal difuso se exacerba, se odarobaledatos
:rop presentan FDP sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.cen tanto la mortalidad
al 86%, con un promedio del 75%,
de hipenonía uterina, se decide realizar operación cesá- fetal varía del 56 al 75%, con un promedio de 63%.7
VC ed AS, cidemihparG
rea de urgencia por DPPNI, y se obtiene producto feme- Los mismos autores,3 presentan una recopilación de
nino de 2,200 g Apgar de 1-3-5, capurro de 36 semanas, ruptura / hemorragia hepática desde la primera descrip-
arap
desprendimiento placentario del 70%, hemoperitoneo de ción de Abercrombie hasta el año de 1999, documen-
2,000 cc. procedente de laceración de la cápsula de tando 141 casos publicados en la literatura mundial, de
acidémoiB arutaretiL :cihpargideM
Glisson, se aplican puntos hemostáticos con material los cuales se pudieron analizar 121 casos, todos ellos
absorbible con lo cual cede el sitio de sangrado. En el asociados a enfermedad hipertensiva del embarazo, de
puerperio inmediato (3 horas) inicia sangrado a través de éstos el 98% presentó hemorragia hepática.
drenaje y por la herida quirúrgica, se efectúa laparotomía Esta rara complicación se presenta normalmente du-
exploradora y se encuentra hemoperitoneo de 1,500 cc, rante el tercer trimestre, el trabajo de parto y/o el puerperio
se aplican puntos hemostáticos y Gelfoam en lecho y generalmente involucra al lóbulo hepático derecho.8
hepático sangrante. Debido al deterioro y con pronóstico Henny y cols reportan que se afecta el lóbulo hepá-
sombrío es referida a esta unidad hospitalaria (Hospital tico derecho en el 75 % de los casos, el izquierdo en el
General de México) donde ingresa con el diagnóstico de 11% y ambos en el 14%. Los mismos autores demostra-
puerperio quirúrgico patológico secundario a choque ron que la ruptura de la cápsula de Glisson ocurre en el
hipovolémico. ruptura hepática, probable síndrome de margen inferior.10
HELLP e insuficiencia respiratoria. Presenta sangrado Se manifiesta por dolor epigástrico (dolor en barra) o
activo por drenajes y distensión abdominal, se realiza en cuadrante superior derecho, con irradiación a hombro
nueva laparotomía exploradora en la que se observan ipsilateral, región interescapulo-vertebral derecha, en
asas intestinales, mesenterio y útero pálido. de 20 x 15 x hemicinturón, puede generalizarse a todo el abdomen. El
15 cm, con histerorrafia íntegra, hígado con laceración de dolor es intenso, continuo, se exacerba con los movi-
16 cm de longitud por 3 cm de profundidad, hematoma mientos respiratorios. con la palpación del área hepática,
que abarca el borde anterior del lóbulo derecho y se y todas aquellas condiciones que aumenten la presión
extiende hacia la cara diafragmática, se liga la arteria intra-abdominal. El dolor se acompaña de vómito tos,
hepática derecha, se empaqueta y se coloca gelfoam. Se hipo, convulsiones defecación, contracciones uterinas y
ingresa a UTI conectada a ventilador volumétrico, evolu- distensión abdominal que aumenta el peristaltismo.
ciona hacia el deterioro en forma tórpida, presenta san- La ruptura hepática produce signos y síntomas de
grado a través de sitios de venopunción, transvaginal, abdomen agudo con un profundo colapso circulatorio,
Penrose y herida quirúrgica, integrando diagnóstico de existen datos de hipovolemia progresiva y signos de
CID y falla orgánica múltiple, presenta paro cardiaco sin irritación peritoneal, lo que hace sospechar la presencia
respuesta a maniobras de RCP básicas ni avanzadas. La de hemorragia intraabdominal.9
autopsia reporta hígado aumentado de tamaño, consis- Existen casos reportados que documentan numero-
tencia friable, con hematoma subcapsular y desgarro en sos pseudoaneurismas en el área de la hemorragia,
cara anterior cercano, lecho vascular, áreas focales de sugiriendo la posibilidad de que la etiología pudiese ser
necrosis predominantemente peritoneal y fibrina en el una vasculopatía.11 Existen múltiples teorías que tratan
interior de algunos sinusoides. de explicar la fisiopatología de la hemorragia hepática, el
primer caso publicado por Abercrombie sugiere que el
Comentario origen de la ruptura hepática probablemente fuera secun-
dario a un incremento en la presión intraabdominal.
Una de las complicaciones más serias y catastróficas Rademaker propone una cascada de eventos fisio-
del embarazo es la ruptura hepática. patológicos para comprender la hemorragia y/o ruptura
La primera descripción fue realizada por James hepática. Algunos hallazgos histopatológicos apoyan
Abercrombie, en el año de 1844, en las horas posterio- estos cinco eventos en cascada : 1) se presenta un
res al parto vaginal la paciente falleció por “gastrodinia”. infarto hepático como complicación secundaria a la
Rikehart y cols. reportan que la incidencia de hemo- preeclampsia 2) se produce una neovascularización en
rragia o ruptura hepática durante la gestación varía de el parénquima involucrado, 3) el tejido hepático cicatri-
1/45000 a 1/250000 nacimientos, el infarto hepático es zal está predispuesto a ruptura durante los episodios de
una entidad aún más rara.3-5 hipertensión, 4) la hemorragia hepática se manifiesta y
El infarto hepático se asocia con mayor frecuencia a la sangre se acumula formándose un hematoma sub-
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eclampsia, y es secundario a un vasoespasmo arterio-
lar selectivo con lesión endotelial y un estado de hiper-
capsular, 5) el trauma continuo de la expansión del
hematoma hepático nos lleva al hemoperitoneo, choque
coagulabilidad.6 y muerte por exanguinación.12
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Juárez-Azpilcueta A, y cols.
Dentro de las teorías propuestas recientemente está Existen otras opciones terapéuticas: desde el mane-
la incapacidad orgánica para la eliminación de los trom- jo conservador, el empaquetamiento del lecho sangran-
bos de fibrina a la circulación, dando como resultado te, la ligadura de la arteria hepática, la aplicación de
infarto, seguido de ruptura vascular y del parénquima agentes hemostáticos locales y la lobectomía hepáti-
hepático, esto lleva a la formación de un hematoma ca.17-19 Cuando se ha presentado una ruptura hepática
subcapsular con ruptura de la cápsula de Glisson y la franca el manejo conservador está contraindicado, éste
consecuente hemorragia intraperitoneal.7 proporciona cifras de mortalidad materna del 96%. La
Ante la clara evidencia de choque hipovolémico, el ligadura de la arteria hepática, la lobectomía hepática y
diagnóstico de hemorragia hepática con ruptura en la el trasplante hepático se reservan para casos refracta-
paciente preeclámptica es poco probable González y rios a tratamiento.21 Debemos considerar como punto
cols, en una revisión de 89 casos, encontraron que sólo trascendente que la presencia de un cirujano general
6 de ellos se habían diagnosticado preoperatoriamente.13 con experiencia para la resolución del evento permite un
Ahued y cols demuestran que esta complicación mejor pronóstico.
puede diagnosticarse preoperatoriamente con un buen Existen complicaciones tardías en aquellas pacien-
juicio clínico, con exámenes de laboratorio orientadores tes que han sido tratadas por una ruptura hepática,
y con agudeza para la exploración del área hepática en entre ellas el absceso hepático, que se manifiesta con
paciente toxémica con o sin epigastralgia sometida a fiebre y elevación de las transaminasas hepáticas. En
operación cesárea. Esta oportunidad en el diagnóstico las pacientes que sobreviven la función hepática y la
da como resultado un mejor pronóstico.14 histología regresan a la normalidad después de 6
Existen múltiples técnicas auxiliares para el diagnós- meses del evento.22
tico de la hemorragia / ruptura hepática, desde el exa- La supervivencia y el pronóstico dependen del
men físico, la ultrasonografía. la tomografía axial com- reconocimiento precoz de los signos y síntomas y de la
putarizada, la angiografía y la laparotomía exploradora. pronta intervención quirúrgica, a pesar del tratamiento
Aún no se pueden demostrar ni la sensibilidad ni la quirúrgico oportuno la mortalidad materna alcanza
especificidad de estas pruebas debido a los escasos cifras del 40% y la fetal es aún más elevada. Las
reportes publicados en la literatura y a que las revisiones pacientes en las que desdichadamente no se instala la
se basan en datos retrospectivos. terapéutica quirúrgica, la mortalidad alcanza cifras del
La laparotomía es la técnica que diagnóstica (33.3%), orden del 100%. La hemorragia hepática incontrolable,
asimismo se relaciona en el grupo con el más alto índice exacerbada a un estado de coagulopatía es la principal
de supervivencia.4 causa de muerte.23
Otras pruebas como la ultrasonografía, la tomogra-
fía axial computarizada y la angiografía hepática han
mostrado su utilidad para confirmar el diagnóstico de Referencias
hematoma subcapsular hepático previo a la ruptura.10,11,20
Se ha demostrado una variación en la mortalidad 1. Moen MD, Calinedo MJ, Marshall W, et al. Hepatic rupture
por ruptura hepática, de 50% en la década de los 70, in pregnancy associated with cocaine use. Obstet Gynecol
pasó al 77% en la década de los 80 después de la 1993;82:687-689.
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laparotomía exploradora, se considera que la mortali- 4. Rinehart BK, Terrone DA, Evertt FM. Preeclampsia asso-
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