• UNA INTRODUCCIÓN A LOS ESQUEMAS DE INVESTIGACIÓN DE ...


  •   
  • FileName: pt318.pdf [read-online]
    • Abstract: En los accidentes graves, los especialistas en aspectos humanos también ... relacionados con la actividad aérea, agrupándose en factores humanos, ...

Download the ebook

ISSN 0188-7297
Certificación ISO 9001:2000 ‡
UNA INTRODUCCIÓN A LOS
ESQUEMAS DE INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES AÉREOS
Alfonso Herrera García
Publicación Técnica No 318
Sanfandila, Qro 2008
SECRETARÍA DE COMUNICACIONES Y TRANSPORTES
INSTITUTO MEXICANO DEL TRANSPORTE
Una introducción a los esquemas de
investigación de accidentes aéreos
Publicación Técnica No 318
Sanfandila, Qro 2008
Este trabajo fue realizado en el Instituto Mexicano del Transporte (IMT) por el M.
en I. Alfonso Herrera García, investigador titular de la Coordinación de Integración
del Transporte. Se agradecen los comentarios y sugerencias del encargado de la
Coordinación de Integración del Transporte, Dr. Carlos Daniel Martner
Peyrelongue, y del consultor del IMT, el especialista Ing. Francisco Heredia Iturbe.
Índice
Índice III
Índice de figuras V
Índice de tablas VII
Resumen IX
Abstract XI
Resumen ejecutivo XIII
1 Introducción 1
1.1 Justificación 1
1.2 Objetivo 1
1.3 Metodología 2
1.4 Alcances 2
2 La Organización de Aviación Civil Internacional 3
2.1 Objetivos estratégicos 3
2.2 Funcionamiento 3
2.3 Oficinas Regionales 4
2.4 Presupuesto 6
2.5 La Convención de Chicago 6
2.6 Anexos 7
2.7 La OACI y la prevención e investigación de accidentes 9
3 Autoridades de aviación civil 13
3.1 Generalidades 13
3.2 La Federal Aviation Administration 14
3.2.1 Organización 15
3.2.2 Presupuesto 16
3.2.3 Breve historia de la Federal Aviation Administration 17
3.3 Joint Aviation Authorities 19
3.3.1 Funciones de la JAA 20
3.3.2 Funciones de la JAA T 21
3.3.3 Membresía 22
4 Organizaciones para la investigación de accidentes aéreos 25
4.1 Buró para la seguridad del Transporte Nacional (National Transportation
Safety Board, NTSB) de Estados Unidos 26
4.1.1 El “equipo viajero” (Go Team) del NTSB 28
4.1.2 Los participantes en la investigación 30
4.1.3 Investigaciones relacionadas con actividades criminales 31
4.1.4 Recomendaciones de seguridad 31
4.1.5 Audiencia pública 32
4.1.6 Actividades adicionales de investigación y el informe final 32
4.1.7 Reuniones del Buró 32
4.1.8 Reporte de accidentes al NTSB 33
4.1.9 Grabadora de voz de la cabina de pilotos (CVR), y grabadora de
datos de vuelo (FDR) 33
4.1.9.1 La grabadora de voz de la cabina de pilotos 34
III
Una introducción a los esquemas de investigación de accidentes aéreos
4.1.9.2 La grabadora de datos de vuelo 35
4.2 División para la Investigación de Accidentes Aéreos (Air Accidents
Investigation Branch, AAIB), del Reino Unido 36
4.2.1 Historia 37
4.2.2 Organización 38
4.3 Buró de Seguridad Holandés (Dutch Safety Board, DSB) 38
4.3.1 Antecedentes 39
4.3.2 Organización 39
4.3.2.1 El Consejo 40
4.3.2.2 El Buró Profesional 40
4.3.3 Las investigaciones 40
4.3.4 Recomendaciones 41
4.4 Buró para la Seguridad en el Transporte de Canadá (Transportation
Safety Board of Canada, TSB) 41
4.4.1 Obligaciones 42
4.4.2 Reportes de accidentes e incidentes 43
4.4.3 Metodología de investigación 44
4.4.4 Involucrados en las investigaciones del TSB 46
4.4.5 Programa confidencial de reportes 47
4.5 Centro de Investigación y Prevención de Accidentes Aeronáuticos
(CENIPA) de Brasil 47
4.5.1 Organización 49
4.5.2 La División de Investigación y Prevención de Accidentes Aéreos 49
4.6 Buró para la Seguridad del Transporte Australiano (Australian Transport
Safety Bureau, ATSB) 50
4.6.1 Organización 51
4.6.2 Procedimiento de investigación 52
4.7 Comisión para la Investigación de Accidentes Aéreos y Ferroviarios
(Aircraft and Railway Accidents Investigation Commission, ARAIC), de
Japón 55
4.7.1 Pasos para la investigación de los accidentes aéreos 56
5 Conclusiones y recomendaciones 59
6 Referencias 63
IV
Índice de figuras
Figura 4.1 Grabadora de voz de la cabina de pilotos (Cockpit Voice
Recorder, CVR) 35
Figura 4.2 Grabadora de datos de vuelo (Flight Data Recorder, FDR) 36
V
Una introducción a los esquemas de investigación de accidentes aéreos
VI
Índice de tablas
Tabla 2.1 Presupuesto de la OACI, período 2008-2010 6
Tabla 3.1 Presupuestos de la FAA 16
Tabla 4.1 Principales organizaciones investigadoras de accidentes aéreos
en el mundo 25
VII
Una introducción a los esquemas de investigación de accidentes aéreos
VIII
Resumen
El propósito fundamental de este trabajo es determinar algunas de las
características organizacionales básicas de los esquemas de investigación de
accidentes aéreos, en el ámbito mundial.
La Organización de la Aviación Civil Internacional (OACI) ha propiciado y orientado
el establecimiento de organismos que fomenten y normen la seguridad aérea
(autoridades de aviación civil); por ello, en el capítulo 2 se aborda el tema de la
OACI, y su relación con la seguridad y la investigación de accidentes aéreos.
Diversas autoridades de aviación civil han sido instituidas en los distintos países
del mundo; dentro de las más relevantes destaca la Federal Aviation
Administration (FAA), de Estados Unidos; y en el caso europeo, la Unión de
Autoridades de Aviación (JAA); en el capítulo 3 se abordan las características de
estas autoridades, y se mencionan referencias de otras más. Sin embargo, con
objeto de realizar las investigaciones de los accidentes aéreos, se han establecido
organizaciones especializadas y en ocasiones independientes de su autoridad de
aviación civil. En el capítulo 4 se presentan diversos esquemas de dichas
organizaciones.
La organización investigadora de Estados Unidos, el National Transportation
Safety Board (NTSB) es una de las principales, debido a la vasta experiencia que
ha acumulado (ha investigado más de 124,000 accidentes de aviación) como
consecuencia de su enorme actividad aérea. Ésta es una agencia federal dirigida
por el Congreso estadounidense, que se dedica a investigar todos los accidentes
aéreos civiles de Estados Unidos, y los relevantes en otros modos de transporte
(ferroviario, carretero, marítimo, y ductos); también es la responsable de publicar
recomendaciones de seguridad; ha emitido más de 12,000 recomendaciones
aplicables a los diversos modos de transporte, para prevenir accidentes futuros.
Aunque mucha de la información se centra en el caso de Estados Unidos, también
se abordan otros casos en América (Canadá y Brasil); Europa (Reino Unido y
Holanda); y las organizaciones de Australia y Japón; además se señalan
referencias de agencias de investigación de otros 10 países. Generalmente, estas
instituciones durante o después de las investigaciones, además de establecer los
factores cooperantes y las causas probables de los accidentes, elaboran una serie
de recomendaciones, las cuales son acciones que deben realizarse para mejorar
la seguridad. También, es común que los responsables de seguir las
recomendaciones deban reportar las acciones tomadas, en un plazo determinado
y que las autoridades de aviación civil, quienes reciben copias de todas las
recomendaciones, les den seguimiento.
IX
Una introducción a los esquemas de investigación de accidentes aéreos
X
Abstract
The main purpose of this paper is to determine some of the basic organizational
features of worldwide schemes used to perform aviation accident investigations.
The International Civil Aviation Organization (ICAO) has encouraged and guided
the establishment of agencies that foster and rule the aviation safety (civil aviation
authorities), for that reason its relationship with safety and accident investigation is
tackled in chapter 2.
Many civil aviation authorities have been instituted worldwide, but the Federal
Aviation Administration of the United States (FAA) is the single most influential
governmentally-run aviation agency in the world, with the Joint Aviation Authorities
(JAA) from Europe in a close second; in chapter 3 the features of these authorities
are considered. However, there have been established specialized organizations
with the purpose of investigate the aviation accidents, which sometimes are
independent of its civil aviation authorities. In chapter 4 several schemes of such
organizations are pointed out.
The National Transportation Safety Board (NTSB) of the United States (US) is one
of the most important organizations, that conducts investigations of aviation
accidents, because it has a great experience amassed (it has investigated over
124,000 aviation accidents and incidents), due to the huge aeronautical activity of
US. This is a federal agency directed by the US Congress that conducts
independent investigations of all civil aviation accidents in the US and major
accidents in the other modes of transportation (rail, highway, marine and pipeline);
safety recommendations are the most important part of the Safety Board's
mandate; the NTSB has issued more than 12,000 recommendations that apply to
several modes of transportation in order to avoid future accidents.
Although many of the information pointed out in this paper is focused in the US
case, also other schemes in America (Canada and Brazil); Europe (United
Kingdom and Dutch); Australia and Asia (Japan) are considered; in addition, ten
references of other agencies are listed. Generally, these agencies establish the
contributing factors and the probable causes of the accidents, and additionally
during or after the investigations, they issue recommendations, which are actions
that must be performed in order to improve safety. Also, it is usual that the
organizations to which the recommendations are addressed have a maximum
period in which to report how they intend to respond the recommendations, in this
case the aviation authorities monitoring the concerned organizations.
XI
Una introducción a los esquemas de investigación de accidentes aéreos
XII
Resumen ejecutivo
Introducción
Dentro del Programa Sectorial de Comunicaciones y Transportes se señala que la
seguridad aérea, se mantiene como área prioritaria para la Secretaría de
Comunicaciones y Transportes. Además, en sus objetivos se establece el
requerimiento de reforzar la prevención de accidentes e ilícitos en los servicios de
transporte aéreo y en los aeropuertos, para alcanzar máximos niveles de
seguridad operativa. La estrategia en este objetivo indica que se debe incrementar
la seguridad operacional de las aerolíneas y aeropuertos, para lo cual una de sus
líneas de acción establece la necesidad de crear la Comisión Nacional de
Investigación y Prevención de Accidentes en el Transporte (CNIPAT), como un
ente autónomo en sus funciones.
El objetivo de este trabajo es determinar algunas de las características
organizacionales básicas de los esquemas de investigación de accidentes aéreos
en el ámbito internacional, que puedan servir como referencia para la CNIPAT. El
alcance del trabajo se centra en el esquema de Estados Unidos, aunque también
se señalan otros casos.
La Organización de Aviación Civil Internacional (OACI)
La OACI es una agencia de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) que
sirve como foro mundial para abordar los problemas de la aviación civil
internacional, y promover los reglamentos y normas únicos en la aviación mundial.
La OACI trabaja para alcanzar su visión de seguridad operacional, y contra actos
ilícitos y de desarrollo sustentable de la aviación civil, a través de la cooperación
entre todos sus Estados miembros.
Autoridades de aviación civil
La autoridad de aviación civil es el término que define al cuerpo gubernamental, en
los distintos países del mundo, encargado de regular las actividades de la aviación
civil. Las principales autoridades de aviación civil en el ámbito mundial son: la
Federal Aviation Administration (FAA) de Estados Unidos, y la Joint Aviation
Authorities (JAA) de Europa.
La Federal Aviation Administration (FAA)
La FAA, es una agencia del Departamento de Transporte de Estados Unidos,
responsable de la seguridad de la aviación civil de ese país. Su misión es
establecer y mantener el sistema de aviación más eficiente y seguro del mundo; y
su visión, la de mejorar la seguridad y eficiencia de la aviación con
responsabilidad, y percibiendo las necesidades de los usuarios.
En 1966, el Congreso de Estados Unidos, autorizó la creación de un
Departamento que reunía las principales responsabilidades del transporte federal;
este nuevo Departamento de Transporte (DOT) empezó a funcionar el 1 de abril
XIII
Una introducción a los esquemas de investigación de accidentes aéreos
de 1967. Ese día, la FAA se convirtió en una parte de la organización del DOT. Al
mismo tiempo, la función de investigación de accidentes se transfirió al nuevo
Buró para la Seguridad del Transporte Nacional (National Transportation Safety
Board, NTSB), de Estados Unidos.
Joint Aviation Authorities (JAA)
La Unión de Autoridades de Aviación (JAA), es una asociación de la Conferencia
de Aviación Civil Europea (ECAC) que representa a las autoridades que regulan la
aviación civil de varios países europeos, las cuales están de acuerdo con la
cooperación para el desarrollo, e implementación de procedimientos y estándares
normativos de seguridad comunes.
Los trabajos de la JAA, empezaron en 1970; en ese tiempo era denominada como
la Unión de Autoridades de Aeronavegabilidad. Su objetivo originalmente fue
únicamente el establecimiento de códigos comunes de certificación para
aeronaves grandes y para motores de aviación; esto tenía el propósito de cumplir
con las necesidades de la industria europea, y en particular para los productos
fabricados mediante consorcios internacionales. Desde 1987, su trabajo se ha
extendido a las operaciones, mantenimiento, asignación de licencias, y estándares
de diseño y certificación para toda clase de aeronaves.
Organizaciones para la investigación de accidentes aéreos
Con objeto de realizar investigaciones de los accidentes aéreos, se han instituido
diversas organizaciones en el ámbito mundial, dentro de las que destaca el
National Transportation Safety Board (NTSB), de Estados Unidos. Sobre la cual se
presentan más detalles a continuación; sin embargo, para contrastar contra otros
esquemas, también se abordan los casos del Reino Unido, Holanda, Canadá,
Brasil, Australia y Japón.
Buró para la Seguridad del Transporte Nacional (National Transportation
Safety Board, NTSB) de Estados Unidos
Es una agencia Federal dirigida por el Congreso Norteamericano, que se dedica a
investigar todos los accidentes aéreos civiles de Estados Unidos, y los accidentes
relevantes en otros modos de transporte (ferroviario, carretero, marítimo, y
ductos); también es la responsable de publicar recomendaciones de seguridad
para prevenir accidentes futuros.
El NTSB, es responsable de mantener actualizada la base de datos sobre
accidentes de aviación civil, y de realizar estudios especiales relacionados con la
seguridad del transporte, en los casos de importancia nacional. También provee
investigadores para servir como Representantes Acreditados de Estados Unidos,
en accidentes aéreos ocurridos en otros países, en los que estén involucradas
aeronaves con matrícula estadounidense, o aeronaves y/o componentes
importantes fabricados en dicho país.
El Buró inició sus operaciones el 1 de abril de 1967; aunque era un órgano
independiente, pertenecía administrativa y financieramente al DOT de Estados
XIV
Resumen ejecutivo
Unidos. En 1975, la Ley para el Buró de Seguridad Independiente, lo desvinculó
totalmente de este Departamento.
Para garantizar que las investigaciones del Buró se centren sólo en mejorar la
seguridad del transporte, el análisis de la información de los hallazgos y la
determinación de las causas probables de los accidentes que analiza, no se
pueden presentar como pruebas ante los tribunales de justicia.
Desde sus comienzos, el NTSB ha investigado más de 124,000 accidentes de
aviación y más de 10,000 de transporte terrestre; esto lo sitúa como una de las
agencias investigadoras de accidentes del transporte más importantes del mundo.
El NTSB ha emitido más de 12,000 recomendaciones aplicables a los diversos
modos de transporte. Muchas de las funciones y características de seguridad
incorporadas actualmente en aeronaves, automóviles, trenes, buques, y ductos
tienen su origen en recomendaciones del NTSB.
En el núcleo de las investigaciones del NTSB, se encuentra el equipo viajero; su
finalidad es iniciar la investigación de un accidente grave, en el lugar que se
produjo tan pronto como sea posible. El jefe inmediato del equipo viajero es el
investigador a cargo del caso (Investigator-in-Charge, IIC), el cual debe
caracterizarse por tener varios años de experiencia en la industria aérea y en el
NTSB.
En los accidentes graves, los especialistas en aspectos humanos también
acompañan al equipo viajero a fin de cumplir con las responsabilidades del Buró,
de acuerdo con lo señalado en la Ley de Asistencia a Familiares de Víctimas en
Desastres de Aviación.
Los equipos viajeros de aviación, sólo responden a accidentes ocurridos en el
territorio de Estados Unidos o en aguas internacionales. En los demás lugares, el
investigador proviene del Gobierno en cuyo territorio se produce el accidente; en el
caso de que esté involucrado un transportista estadounidense o un avión fabricado
en Estados Unidos, normalmente se ofrece ayuda mediante un representante
acreditado que proviene del NTSB.
El NTSB investiga alrededor de 2,000 accidentes e incidentes de aviación al año, y
aproximadamente 500 accidentes de otros modos de transporte en el mismo
periodo. Para realizar esta tarea, el NTSB tiene más de 350 empleados, y además
designa a otras organizaciones o empresas como participantes en sus
investigaciones.
Aparte de la FAA, que se designa por ley como participante obligatorio en todas
las investigaciones de accidentes aéreos, el NTSB califica como participantes a
otras organizaciones. No se permite la asignación a la investigación de personas
en posiciones legales o de litigio; y todos los miembros participantes se subordinan
directamente al NTSB.
XV
Una introducción a los esquemas de investigación de accidentes aéreos
En casos de sospecha de actividad criminal involucrada en los accidentes, otras
agencias pueden participar en la investigación. El NTSB no investiga la actividad
criminal; una vez que se ha determinado que un accidente en el transporte se
debe a un acto criminal, el Federal Bureau of Investigation (FBI) se convierte en el
cuerpo directivo federal de la investigación, y el NTSB proporciona todo el apoyo
que le solicite.
Las recomendaciones de seguridad son una de las funciones más importantes del
Buró. El NTSB busca eliminar las deficiencias de seguridad inmediatamente, por lo
que con frecuencia emite recomendaciones, incluso antes de que finalice una
investigación.
El Buró para la Seguridad puede realizar audiencias públicas como parte de la
investigación de un accidente grave. La finalidad de las audiencias es obtener
testimonios de testigos bajo juramento, y permitir al público observar el progreso
de la investigación.
Después de varios meses de pruebas y análisis, se reúne información suficiente
para preparar un borrador del informe final, elaborado por el personal del NTSB.
Los participantes en la investigación no intervienen directamente en la fase de
análisis y elaboración del informe final; no obstante, se les invita para que envíen
sus hallazgos y recomendaciones de seguridad. Posteriormente, los miembros del
Buró deliberan sobre el informe final en una reunión en Washington, DC. Aunque
la reunión está abierta al público y se transmite a través de Internet, sólo el
personal del NTSB interactúa con los otros miembros del Buró.
Una vez que en la reunión del Buró se adopta un informe final; en la sección
Publicaciones del portal electrónico del NTSB, se publica un resumen de dicho
informe, el cual contiene las conclusiones, las causas probables, y las
recomendaciones de seguridad.
Las regulaciones federales de Estados Unidos establecen que las aerolíneas
deben notificar inmediatamente todos los accidentes y ciertos incidentes aéreos al
NTSB; para ello, deben comunicarse con su oficina regional más cercana.
Es un requerimiento de la FAA que las aeronaves comerciales grandes y algunas
más pequeñas estén equipados con una grabadora de voz en la cabina de pilotos
y una grabadora de datos de vuelo (cajas negras). Ambas grabadoras son
instaladas para ayudar a reconstruir los eventos que desencadenan el accidente
de una aeronave. Después de un accidente, ambas grabadoras se retiran lo más
rápido posible de la aeronave para su procesamiento. Mediante un sofisticado
equipo informático y de audio, la información almacenada en las grabadoras se
extrae y se decodifica. El investigador a cargo del caso utiliza la información como
una más de las muchas herramientas que sirven de ayuda al Buró, para
determinar la causa probable del accidente.
XVI
Resumen ejecutivo
División para la Investigación de Accidentes Aéreos (Air Accidents
Investigation Branch, AAIB) del Reino Unido
La AAIB es la responsable de conducir las investigaciones de accidentes y de
incidentes graves de aeronaves civiles, dentro del Reino Unido. Es parte del
Departamento de Transporte de ese país, y tiene su base en el aeropuerto de
Farnborough. El propósito fundamental de la AAIB es mejorar la seguridad de la
aviación al determinar las causas de los accidentes y de los incidentes graves; y
realizar recomendaciones de seguridad que tienen la intención de evitar su
recurrencia.
La AAIB se estableció en 1915, como División para la Investigación de Accidentes
(AIB) del Real Cuerpo Aéreo (RFC). Después de haber trabajado con diversas
Secretarías, la AIB fue transferida en 1983 al Departamento de Transporte del
Reino Unido; posteriormente, en noviembre de 1987 cambió su nombre por el de
División para la Investigación de Accidentes Aéreos. El personal total de la AAIB
es de 55 empleados: un Jefe de Inspectores de Accidentes Aéreos, un Subjefe de
Inspectores de Accidentes Aéreos, seis equipos de inspectores de todas las
disciplinas, dirigidos por un Inspector Líder, y un Jefe de Administración, auxiliado
por la Unidad de Administración y la Unidad de Información.
Buró de Seguridad Holandés (Dutch Safety Board, DSB)
El DSB es una agencia oficial autónoma responsable de la investigación integral e
independiente de las causas y consecuencias posibles de desastres, accidentes
graves, e incidentes de un campo amplio de sectores. Es el líder y administrador
de las investigaciones; también es responsable de identificar puntos de
aprendizaje como resultado de las mismas; de publicar recomendaciones dirigidas
a mejorar la seguridad pública; y de monitorear la implementación de las mismas.
Su objetivo es aprender tanto como sea posible de los eventos investigados a fin
de proveer las bases que fundamenten recomendaciones dirigidas a mejorar la
seguridad pública.
Antes de 2005, la atención de los desastres y de los accidentes graves dependía
del sector público en el que ocurrían. El Buró para la Seguridad del Transporte
Holandés era el responsable de realizar las investigaciones de los accidentes en el
transporte; mientras que la Secretaría de la Defensa era la que conducía sus
propias investigaciones cuando las fuerzas armadas estaban involucradas. Para
otras calamidades, no había normativa que estableciera una investigación
independiente, por lo que se formaba para ello un comité de investigación
especial. Mediante la Ley para Instituir el Buró de Investigación de Seguridad, se
estableció que los desastres y los accidentes graves fueran investigados
totalmente por una sola organización; además, esta ley designó al Buró como una
organización autónoma, para salvaguardar su independencia.
El establecimiento de una organización profesional de investigación, capaz de
operar en diversas áreas, no se puede lograr en un periodo muy corto. Por ello,
dado que el Buró está en sus inicios, se enfoca actualmente en la determinación
de las deficiencias estructurales de los sectores del transporte y la defensa;
XVII
Una introducción a los esquemas de investigación de accidentes aéreos
posteriormente y en forma gradual ampliará sus áreas de operación, continuando
con la industria y el comercio, la administración de las crisis, y el suministro de
ayuda. En el caso de desastres o incidentes graves, el Buró actuará sin importar el
sector en el que se presenten.
Buró para la Seguridad en el Transporte de Canadá (Transportation Safety
Board of Canada, TSB)
El TSB es una agencia independiente, que reporta a la Asamblea del Poder
Legislativo canadiense; inició sus funciones el 29 de marzo de 1990. Está
conformado por cinco miembros del Consejo, incluyendo a un presidente, y tiene
aproximadamente 220 empleados. Sus oficinas centrales se ubican en Gatineau,
Québec, y poseen un laboratorio de ingeniería en Ottawa. Sin embargo, la mayor
parte del personal de investigación se encuentra distribuido en diversas oficinas
regionales de todo Canadá. Su misión es realizar investigaciones de seguridad
independientes, e identificar los riesgos en el sistema de transporte.
Cualquier afectación individual es investigada si se tiene una probabilidad alta de
que se generen conocimientos, experiencia o resultados que permitan realizar
mejoras a la seguridad en el transporte canadiense.
Además, el TSB en ocasiones auxilia a las investigaciones en el extranjero y
puede representar a los intereses canadienses; en particular cuando estén
involucrados buques, equipo ferroviario, aeronaves o ductos registrados o
fabricados en Canadá.
El TSB también monitorea las tendencias generales y los problemas emergentes
de la seguridad operacional del transporte. El Buró revisa los nuevos desarrollos
para mejorar la seguridad del transporte, e identifica riesgos de la seguridad en
donde estima que el gobierno y la industria del transporte deberían trabajar con
objeto de reducir en mayor medida las pérdidas, y daños materiales y humanos.
De acuerdo con las regulaciones del Buró, los accidentes e incidentes aéreos,
marítimos, ferroviarios y en ductos, deben reportarse a la Oficina Regional más
cercana del TSB, tan pronto como sea posible, y por el medio disponible más
rápido.
Muchos individuos y grupos cooperan con el TSB para cumplir con sus
obligaciones. Durante una investigación, el TSB trabaja con todos los niveles de
gobierno, transportistas, fabricantes de equipos y diversos individuos
(sobrevivientes, familiares de los afectados, y testigos). También trabaja con
jueces, médicos, policías, departamentos de bomberos, y equipos de búsqueda y
rescate. El Buró puede conceder el estatus de observadores, a aquellas personas
que en su opinión tienen un interés directo en la materia de la investigación, y
pueden contribuir potencialmente a realizar mejoras en la seguridad.
El TSB ha implementado un programa confidencial de reportes por medio del cual,
el público general puede reportar condiciones o actos potencialmente inseguros,
XVIII
Resumen ejecutivo
relacionados con el sistema de transporte canadiense, y que normalmente no
podrían ser reportados a través de otros canales.
Centro de Investigación y Prevención de Accidentes Aeronáuticos (CENIPA)
de Brasil
Las actividades de investigación y prevención de accidentes aéreos en Brasil, se
remontan a la década de 1920. Con el inicio de la aviación militar, la investigación
de los accidentes e incidentes aéreos buscaba determinar responsabilidades
mediante averiguaciones administrativas. Con el establecimiento del Ministerio de
Aeronáutica, en 1941, dichas investigaciones fueron unificadas bajo la jurisdicción
de la antigua Investigadora General de Aeronáutica.
En 1951, se instauró el Servicio de Investigación y Prevención de Accidentes
Aeronáuticos (SIPAER); y en 1971, mediante decreto se instituyó el CENIPA,
como órgano central del SIPAER. A partir de entonces, una nueva filosofía inició y
comenzó a ser difundida; los accidentes empezaron a ser vistos desde una
perspectiva más global y dinámica; y el único objetivo de la investigación fue
prevenir los accidentes de aviación.
Las investigaciones se concentran en aspectos básicos identificables y
relacionados con la actividad aérea, agrupándose en factores humanos,
operacionales y materiales.
El crecimiento de la actividad aérea en Brasil generó la necesidad de dinamizar
sus actividades de seguridad; debido a ello y a la evolución de nuevas ideas, se
propició que el CENIPA se transformara en una organización autónoma, lo cual se
logró en 1982.
Ese nuevo esquema administrativo permitió que el trabajo de prevención de
accidentes del CENIPA se tornara más funcional, objetivo y dinámico. Al mismo
tiempo se estableció el Comité Nacional de Prevención de Accidentes
Aeronáuticos (CNPAA) en cuyo foro, bajo la dirección y coordinación del CENIPA,
se reúnen los representantes de diversas entidades nacionales y extranjeras,
públicas y privadas, ligadas a las actividades de aviación.
El CENIPA está encabezado por una Jefatura, auxiliada por una Vicejefatura. Las
dos áreas más importantes que reportan directamente a la Jefatura, aparte de la
Vicejefatura, son la de Asesoría Jurídica y la Secretaría de Comunicación Social.
Por su parte, la Vicejefatura coordina las actividades de cinco áreas: la División
Administrativa; la División de Formación y Perfeccionamiento; la División de
Investigación y Prevención de Accidentes Aéreos; la División de Prevención y
Control; y la División de Tecnologías de la Información.
Buró para la Seguridad del Transporte Australiano (Australian Transport
Safety Bureau, ATSB)
El ATSB es un órgano operacionalmente independiente dentro del Departamento
de Infraestructura, Transporte, Desarrollo Regional y Gobiernos Locales del
XIX
Una introducción a los esquemas de investigación de accidentes aéreos
Gobierno Australiano; fue establecido el 1 de julio de 1999 y es la agencia
australiana especializada en la investigación de la seguridad del transporte. El
Buró está totalmente separado de las instituciones reguladoras del transporte y de
los proveedores de servicios, los cuales pueden estar incluso sujetos a
investigación. El objetivo del ATSB es la seguridad en el transporte; y su misión es
mantener y mejorar la seguridad del transporte, y la confianza pública.
El Director Ejecutivo del Buró es auxiliado por cuatro Directores y un Administrador
de Negocios. Tiene aproximadamente 100 empleados, de los cuales 60 son
investigadores de seguridad para los modos aéreo, marítimo y ferroviario; la
mayoría tiene como base la ciudad de Canberra; sus otras oficinas se ubican en
Brisbane, Adelaide y Perth.
El ATSB utiliza un sistema de categorías para asignar prioridades a la
investigación de los accidentes e incidentes aéreos, cumpliendo de esta forma con
sus compromisos internacionales, y alcanzando una eficiencia elevada con su
presupuesto asignado.
Comisión para la Investigación de Accidentes Aéreos y Ferroviarios (Aircraft
and Railway Accidents Investigation Commission, ARAIC) de Japón
La ARAIC de Japón, fue establecida con objeto de investigar científicamente las
causas de los accidentes e incidentes graves, ocurridos en los modos aéreo y
ferroviario, desde un punto de vista justo e imparcial para ayudar a su prevención.
Es un órgano que pertenece a la Secretaría de Infraestructura y Transporte (SIT)
de Japón. Su antecesora es la Comisión para la Investigación de Accidentes
Aéreos (AAIC), fundada en 1974. Posteriormente, y como consecuencia de un
accidente de tren, ocurrido en el metro de Tokio, la anterior AAIC fue
reestructurada y cambió su nombre, en octubre de 2001, por el de Comisión para
la Investigación de Accidentes Aéreos y Ferroviarios (ARAIC), con el propósito de
que también investigara los accidentes ferroviarios.
La Comisión actual está formada por un Presidente y nueve miembros; además
existe una Secretaría subordinada a la Comisión. La Secretaría la encabeza un
Director General, al cual informan el Director de Asuntos Generales; la Oficina de
Investigación y Planeación; la Oficina de Investigación de Accidentes Aéreos; y la
Oficina de Investigación de Accidentes Ferroviarios.
La Comisión realiza: investigaciones para identificar las causas de los accidentes
aéreos y ferroviarios; investigaciones de los incidentes aéreos y ferroviarios
graves, desde el punto de vista de la prevención de accidentes; y
recomendaciones para evitar los accidentes aéreos y ferroviarios, con base en los
resultados de las investigaciones.
Conclusiones y recomendaciones
En el ámbito mundial se han creado diversos organismos para fomentar y normar
la seguridad aérea, a las cuales se les conoce como autoridades de aviación civil.
El establecimiento de estos organismos ha sido propiciado y orientado por la
XX
Resumen ejecutivo
Organización de la Aviación Civil Internacional. Sin embargo, con el fin de realizar
la investigación de los accidentes aéreos se han establecido organizaciones
especializadas en la mayoría de los países.
Muchas de estas organizaciones tienen elementos operativos comunes:
• Buscan determinar las causas y los factores cooperantes de los accidentes
e incidentes graves, para establecer recomendaciones con objeto de
reducir los riesgos futuros.
• No pretenden determinar culpabilidad criminal o civil.
• Los avances y resultados de las investigaciones de los accidentes e
incidentes aéreos, son comunicados al público en general.
Otra característica común es el proceso mismo de investigación de los accidentes
e incidentes aéreos, el cual en términos generales es el siguiente:
• Notificación del accidente o incidente.
• Asignación de un investigador a cargo, y de un equipo investigador.
• Realización de la investigación en el sitio del accidente.
• Complemento de la investigación en laboratorios y oficinas.
• Análisis de la información.
• Realización de audiencias públicas.
• Elaboración, revisión y difusión del reporte final, y de las recomendaciones.
• Seguimiento de las recomendaciones.
Sin embargo, las agencias investigadoras pueden tener variantes en su
organización; por ejemplo, en cuanto a su independencia, existen aquellas que
dependen o son parte de la autoridad de aviación civil; otras están desligadas de
la autoridad civil, pero dependen del Departamento de Transporte; y en el otro
extremo se encuentran las que son totalmente independientes, y reportan
únicamente a las cámaras de diputados y senadores.
La ventaja de las organizaciones independientes de su autoridad de aviación civil,
radica en que su labor de investigación es objetiva, totalmente imparcial y sin
conflictos de intereses. Además, hay la posibilidad de investigar, incluso a la
autoridad de aviación civil.
Aunque algunas agencias investigadoras de accidentes son exclusivas para el
modo aéreo, otras t


Use: 0.0411