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    • Abstract: Seconda Università di NapoliDipartimento di Pediatria “F. Fede”Bruno NobiliLa lettura dell’esameemocromocitometricoFIMPAGGIORNA 2005Caserta 12 maggio 2005 L’osservazione che il sangue è in parte costituito da

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Seconda Università di Napoli
Dipartimento di Pediatria “F. Fede”
Bruno Nobili
La lettura dell’esame
emocromocitometrico
FIMPAGGIORNA 2005
Caserta 12 maggio 2005
L’osservazione che il sangue è in parte costituito da
elementi corpuscolati risale alla seconda metà del
1600 (Leeuwenhoek, Malpighi)
La scoperta del microscopio ottico (1877) e l’
utilizzo dei coloranti di anilina per il
riconoscimento delle cellule del sangue
periferico ha dato inizio all’ era morfologica
dell’ematologia.
Strumenti diagnostici del laboratorio di ematologia agli
inizi del secolo scorso
LA RIVOLUZIONE TECNOLOGICA DEGLI
ANNI ‘60-’70 SI E’ CONCRETIZZATA
‘60-’70
NELLA
“HEMATOLOGY BEYOND MICROSCOPY”
“HEMATOLOGY
La variazione d’Impedenza
La variazione d’Impedenza
Principio di Coulter (1956)
Principio di Coulter (1956)
Elettrodo interno
Elettrodo interno
U
Vuoto regolato
Vuoto regolato
Elettrodo
Elettrodo
esterno
esterno Temps
Conta del numero di
Conta del numero di
particelle nell’unità di
particelle nell’unità di
tempo
tempo
Volume delle particelle
Volume delle particelle
Flusso del diluente
Flusso del diluente
Calcolo automatico del
Calcolo automatico del
Hct eedegli Indici di
Hct degli Indici di
Wintrobe
Wintrobe
METODI AUTOMATIZZATI PER LA
ESECUZIONE DELL’ESAME
EMOCROMOCITOMETRICO
CONTAGLOBULI DI I GENERAZIONE (anni ‘60)
•Determinazione separata delle concentrazioni
•Determinazione
di Hb, Ht, GR, GB, con calcolo degli indici
Hb, Ht,
derivati.
•MCV ( Volume Corpuscolare Medio )
•rappresenta il volume medio dei globuli rossi;
•rappresenta
indice di normo,micro e macrocitosi, è ben radicato
normo,micro macrocitosi,
nella “cultura diagnostica”.
MCV = Ht x 1000 / G.R. ( x1012/l )
espresso in femtolitri ( fl = 10 --15 )
15
•MCH ( Emoglobina corpuscolare media )
•rappresenta il contenuto emoglobinico medio
•rappresenta
dei globuli rossi;
meno utilizzato dell’MCV.
dell’MCV.
MCH = Ht x 1000 / G.R. ( x1012/l )
espresso in femtolitri ( fl = 10 --15 )
15
•MCHC (Concentrazione emoglobina
corpuscolare media )
•misura la concentrazione emoglobinica media
•misura
dei globuli rossi;
utilizzato quasi esclusivamente nella diagnostica
delle anemie emolitiche.
MCHC = Hb (g/dl) / Ht
espresso g/dl
METODI AUTOMATIZZATI PER LA
ESECUZIONE DELL’ESAME
EMOCROMOCITOMETRICO
CONTAGLOBULI DI II e III GENERAZIONE
•Conteggio totale dei globuli bianchi ( WBC )
•Conteggio
•Conteggio totale dei globuli rossi ( RBC )
•Conteggio
•Emoglobina ( HGB )
•Emoglobina
•Ematocrito ( HCT )
•Ematocrito
•Volume Corpuscolare Medio ( MCV )
•Volume
•Contenuto Medio Emoglobinico ( MCH )
•Contenuto
•Concentrazione Corpuscolare Media Emoglobinica (MCHC)
•Concentrazione (MCHC)
•Conteggio totale delle piastrine ( PLT )
•Conteggio
NUOVI PARAMETRI FORNITI DAI
CONTAGLOBULI DI II E III GENERAZIONE
(a)
•Indice di distribuzione volumetrica dei globuli rossi ( RDW )
•Indice
•Indice di distribuzione della concentrazione emoglobini ( HDW )
•Indice
•Piastrinocrito ( PTC )
•Piastrinocrito
•Volume Piastrinico Medio ( MPV )
•Volume
•Indice di distribuzione volumetrica delle piastrine ( PDW )
•Indice
NUOVI PARAMETRI FORNITI DAI
CONTAGLOBULI DI II E III GENERAZIONE
(b)
•Leucocitogramma a tre popolazioni :
•Leucocitogramma
- Linfociti, cellule intermedie ( monociti, eosinofili,
monociti, eosinofili,
basofili ), neutrofili.
neutrofili.
•Leucocitogramma a cinque popolazioni :
•Leucocitogramma
- Linfociti, monociti, eosinofili, basofili e neutrofili.
monociti, eosinofili, neutrofili.
•RDW ( Red cell Distribution Width )
misura l’ampiezza della curva di distribuzione
volumetrica dei globuli rossi
-RDW-DS (fl) = Indice di anisocitosi
-RDW-DS (fl)
assoluta; rappresenta la deviazione
standard della distribuzione dei volumi di
una popolazione di globuli rossi
-RDW-CV (%) = Indice di anisocitosi relativa;
-RDW-CV
rappresenta il coefficiente di variazione (CV)
della popolazione di globuli rossi rispetto al
valore medio
•HDW ( Hemoglobin Distribution Width )
rappresenta l’ampiezza di distribuzione statistica
della concentrazione emoglobinica corpuscolare
media
Indice di Anisocromia
HDW ( % ) = DS / MCHC x 100
MCV CHCM
60 fL 120 fL 28 g/dL 41 g/dL
RDW HDW
Anisocitosi Anisocromia
Fisiologica Fisiologica
INDICI PIASTRINICI
(a)
• MPV : esprime la media analitica dei volumi piastrinici
( non esiste un MPV normale, ma l’MPV normale per
quel numero di piastrine )
più rallentato è il tasso di produzione delle
piastrine più basso è l’ MPV
– MPV : piastrinopenie centrali
– MPV : piastrinopenie periferiche ( in
rapporto alla velocità di produzione )
INDICI PIASTRINICI
(b)
•PTC (%): esprime la massa piastrinica per unità di
volume di sangue
-Rappresenta la massa emostatica attiva ed è il vero indice
-Rappresenta
del reale rischio di sanguinamento
•PDW : esprime l’anisocitosi piastrinica
l’anisocitosi
-Rappresenta la distribuzione volumetrica delle
-Rappresenta
piastrine (utile nella diagnostica delle mielodisplasie)
mielodisplasie)
Reticolociti
V
O Neociti
L
U
M
E
Normociti
Gerociti
Sferociti
Densità (concentrazione Hb)
Macrocitiche
normocromiche
Macrocitiche
ipocromiche
Macrocitiche
ipercromiche
ipercromich
Normocitiche
Normocitiche
ipocromiche
Normocitiche ipercromiche
normocromiche
Microcitiche Microcitiche
ipocromiche ipercromiche
Microcitiche
normocromiche
S ind rom ee
S in d ro m
M ielo proliferativa
M ieloproliferativa
LM M C
LM M C
S indrom ee
S in drom
M ielo d isp lastica
M ielodisp lastica
• L’osservazione del vetrino permette di confermare o
contraddire i “ numeri “ forniti dai contaglobuli:
contaglobuli:
-conta leucocitaria falsamente alta per la presenza di
-conta
eritroblasti in circolo
-falsa piastrinopenia da aggregazione
-falsa
-falsa piastrinosi da frammenti eritrocitari o per
-falsa
marcata microcitemia
La strumentazione ematologica non fa
diagnosi.
•I punti di contatto fra i numeri forniti dai moderni
•I
analizzatori e lo studio morfologico delle emazie
permettono una diagnostica completa che libera il
morfologo dalla ripetitività della routine integrando
i dati forniti dalle misurazioni automatiche con le
qualità della memoria, dell’intuizione e della
fantasia.
L’ESAME EMOCROMOCITOMETRICO
• Necessità di orientarsi bene fra le tante “sigle
e numeri” dei moderni contaglobuli elettronici
• Necessità di individuare un numero non
elevato di “parametri informativi” per il
sospetto diagnostico
Una corretta interpretazione dei dati
forniti dall’esame emocromocitometrico
deve tener conto delle variazioni proprie
delle varie età, dal periodo neonatale
all’adolescenza.
• E’ presente: - anemia, poliglobulia?
poliglobulia?
- leucocitosi, leucopenia?
leucopenia?
- piastrinosi, piastrinopenia?
piastrinosi, piastrinopenia?
• Sono interessate più linee cellulari?
Globuli Rossi Globuli Bianchi Piastrine
Aplasia
Anemia Leucopenia Piastrinopenia
Leucocitosi Piastrinosi
Poliglobulia
Cosa ci indicano i globuli rossi
• Numero:
– valore assoluto
– ematocrito
– reticolociti
• Emoglobina
• Indici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC, RDW,
HDW)
• Morfologia
Reticolociti
Reticolociti
Globuli Rossi circolanti che contengono residui di organuli
Globuli Rossi circolanti che contengono residui di organuli
citoplasmatici (soprattutto di derivazione ribosomiale); questi ultimi
citoplasmatici (soprattutto di derivazione ribosomiale); questi ultimi
precipitano per effetto dei coloranti sopravitali, formando un reticolo
precipitano per effetto dei coloranti sopravitali, formando un reticolo
di granuli ee filamenti basofili che èè alla base della loro
di granuli filamenti basofili che alla base della loro
denominazione.
denominazione.
Reticolociti nel
Reticolociti nel
Reticolociti
Reticolociti Sangue Periferico
Sangue Periferico
Midollari
Midollari
Tempo di
Tempo di
Barriera
Barriera
Tempo di
Tempo di permanenza
EMATO- MIDOLLARE permanenza
Eritroblasti Permanenza EMATO- MIDOLLARE
Eritroblasti Permanenza
Ortocromatici
Ortocromatici
2-3 giorni
2-3 giorni 1-1.5 giorni
1-1.5 giorni
La determinazione dei reticolociti permette una valutazione della
La determinazione dei reticolociti permette una valutazione della
eritropoiesi senza il ricorso a manovre invasive
eritropoiesi senza il ricorso a manovre invasive
Contengono RNA
Contengono RNA
(colorazioni sopravitali con
(colorazioni sopravitali con
blu di metilene o blu di
blu di metilene o blu di
Cresile)
Cresile)
Possono avere un diverso
Possono avere un diverso
contenuto di RNA (cioè un diverso
contenuto di RNA (cioè un diverso
contenuto di granuli eefilamenti) ee
contenuto di granuli filamenti)
un diverso volume in rapporto al
un diverso volume in rapporto al
loro grado di maturazione
loro grado di maturazione
Sono più grandi dei
Sono più grandi dei
globuli rossi
globuli rossi
MCVr > MCVgbr
MCVr > MCVgbr
RETICOLOCITI
•Microscopio ottico: incubazione con coloranti vitali
•Microscopio
(blu di metilene) in grado di legare l’RNA ribosomiale
metilene)
Metodi citofluorimetrici
Metodi citofluorimetrici
Usano coloranti fluorescenti che sono eccitati ad una data
Usano coloranti fluorescenti che sono eccitati ad una data
lunghezza d’onda ed emettono ad una lunghezza d’onda
lunghezza d’onda ed emettono ad una lunghezza d’onda
maggiore
maggiore
RBC Reticolociti
PLT
RETICOLOCITI
•Contaglobuli in citometria a flusso: i metodi
•Contaglobuli
automatizzati sono in grado di dare il conteggio
totale* e la loro suddivisione in tre classi (L, M, H*),
totale* H*),
in rapporto al grado di maturazione, al volume ed
all’emoglobinizzazione
all’emoglobinizzazione
*Un aumento dei reticolociti totali e di quelli H (immaturi) si
ritrova in seguito ad un forte stimolo eritropoietinico ed è indice di
una anticipata immissione in circolo
CONTA RETICOLOCITI CON CITOMETRI
A FLUSSO
(coloranti fluorescenti tipo arancio di tiazolo)
MCVr (110 fL 20%>GR)
CHCM (MCHC; 20% 1.500/mL
• Neutropenia lieve 1.000 - 1.500/ml
moderata 1.000 - 500/mL
grave < 500/mL
Tale classificazione può essere utile per predire il rischio di
infezione, poichè solamente i pazienti con neutropenia grave e
prolungata hanno una particolare suscettibilità alle infezioni
molto gravi (batteri endogeni, infezioni nosocomiali)
CAUSE DI NEUTROPENIA
(a)
• DIFETTI INTRINSECI DELLE CELLULE MIELOIDI O
DEI LORO PROGENITORI
-Disgenesia reticolare
-S. di Kostmann
-Neutropenia ciclica
-Diskeratosi congenita
-Anemia di Fanconi
-S. di Chediak-Higashi
-Aplasia midollare
CAUSE DI NEUTROPENIA
(b)
• FATTORI ESTRINSECI
-Infezioni virali: epatite A-B, VRS, varicella,
morbillo, rosolia
-Infezioni batteriche: tifo, paratifo, tbc,
brucella
-Farmaci: analgesici, antinfiammatori,
antibiotici, anticonvulsivanti, tranquillanti
-Neutropenia autoimmune
-Neutropenia immune neonatale
-Infiltrazione midollare
CAUSE DI NEUTROFILIA
(a)
• AUMENTATA PRODUZIONE
-Infezioni croniche
-Infiammazioni croniche
-Malattie mieloproliferative
-Farmaci
-Neutrofilia cronica idiopatica
-Reazioni leucemoidi
CAUSE DI NEUTROFILIA
(b)
• AUMENTATO RILASCIO DAL POOL
MIDOLLARE
-Steroidi, stress, ipossia, infezioni acute
• RALLENTATA ELIMINAZIONE DAL CIRCOLO
-Steroidi, splenectomia, attività fisica, epinefrina
Disordini associati con monocitosi o monocitopenia
• Monocitosi
Patologie oncoematologiche (linfomi, leucemie ecc)
Collagenopatie (LES, miosite, artrite reumatoide…)
Malattia granulomatosa
Infezioni (protozoi, Tbc,brucellosi sifilide……)
Alcune neoplasie
Varie (postsplenectomia, avvelenamento
tetracloroetano…)
• Monocitopenia
Somministrazione di glucocorticoidi
Infezioni associate a tossiemia
Disordini associati con basofilia e basofilopenia
• Basofilia
Reazioni di ipersensibilità (farmaci, orticaria…)
Infezioni (sinusite cronica, varicella……)
Malatie oncoematologiche (alcune a. emolitiche, linfomi,
leucemia…)
Endocrinopatie ( ipotiroidismo)
Ovulazione, gravidanza
• Basofilopenia
Somministrazione di glucocorticoidi
Tireotossicosi
Disordini associati con eosinofilia
• Reazioni allergiche (asma, febbre da fieno, reaioni a
farmaci, orticaria…)
• Dermatiti ( pemfigo, dermatite erpetiforme, dermatite
atopica……)
• Infezioni parassitarie e non: (toxocara, elminti
echinococco, clamidia…)
• Neoplasie ( cerebrali, linfomi, disordini
mieloproliferativi…..)
• Eosinofilia congenita
• Varie (connettiviti, s. di Loffler…)
PIASTRINOPENIA
Il conteggio delle piastrine è il dato più facilmente
soggetto ad errore nell’ematologia di laboratorio
- VERA
- FALSA: coaguli
micro-macroaggregati piastrinici
trombocitopenia EDTA-dipendente
Piastrinopenia
Aumentata distruzione
• trombocitopenie immunomediate (PTI , disordini autoimmuni ,
HIV, trombocitopenia neonatale, farmaci…….)
• trombocitopenie non immunomediate (postinfettiva,
microangiopatia trombotica, sindrome uremico-emolitica, farmaci,
cardiopatie congenite, CID, …)
Diminuita produzione
• Disordini ereditari ( A. di Fanconi, TAR, Discheratosi congenita,
May-Hegglin, Wiskott-Aldrich, …….)
• Patologie acquisite ( Anemia aplastica, MDS, infiltrazione
midollare, osteopetrosi…..)
Sequestro
INDICI PIASTRINICI
(a)
• MPV : esprime la media analitica dei volumi
piastrinici ( non esiste un MPV normale, ma l’MPV
normale per quel numero di piastrine )
–più rallentato è il tasso di produzione delle
–più
piastrine più basso è l’ MPV
– MPV : piastrinopenie centrali
– MPV : πιαστρινοπενιε περιφεριχηε ( ιν
ραππορτο αλλα ϖελοχιτ◊ δι προδυζιονε )
• MPV AUMENTATO:
- piastrinopenie autoimmuni
- macrotrombocitosi mediterranea
- m. mieloproliferative
- splenectomia
- s. di Bernard-Soulier
Bernard-Soulier
-s. di May-Hegglin
-s. May-Hegglin
• MPV DIMINUITO:
- ipersplenismo
- anemia megaloblastica
- chemioterapia
- aplasie midollari
- s. di Wiskott-Aldrich
Wiskott-Aldrich
Piastrinosi (a)
• Asplenia
• Falsa piastrinosi (microsferociti, microciti,
frammenti eritrocitocitari)
• Primitiva (tormbocitemia essenziale, policitemia
vera, LMC, metaplasia)
Piastrinosi (b)
• Secondaria
-disordini infiammatori ( infezioni acute e croniche, artrite
reumatoide, sarcoidosi, m. di Kawasaki )
-disordini ematologici ( carenza marziale, a. emolitiche
croniche, deficit vit.E, emorragia acuta…)
-disordini neoplastici ( linfoma, neuroblastoma, altri
tumori solidi )
-farmaci ( corticosteroidi, vincristina,…)
-varie (esercizio fisico, interveno chirurgico, m. di Caffey)
No.
No.
DATA:
DATA: 09/5/03
09/5/03
WBC
WBC 9.4x103/µl
9.4x103/µl
RBC
RBC 2.68x103/µl
2.68x103/µl
HGB
HGB - 3.9 g/dl
- 3.9 g/dl
HCT
HCT - 14.2 %
- 14.2 %
C.M. : M 6 mesi
6 mesi
MCV
MCV - 53.1 fl
- 53.1 fl
Carenza Marziale
Marziale MCH
MCH - 14.5 pg
- 14.5 pg
Alimentazione precoce con latte MCHC
MCHC - 27.3 g/dl
- 27.3 g/dl
vaccino PLT
PLT 484x103/µl
484x103/µl
Marcato pallore Limph
Limph 7.3x103/µl
7.3x103/µl
Tachicardia MxD
MxD 0.9x103/µl
0.9x103/µl
Neut
Neut 1.2x103/µl
1.2x103/µl
RDW-CV + 29.2 %
RDW-CV + 29.2 %
PDW
PDW 16.7 fl
16.7 fl
MPV
MPV - 7.2 fl
- 7.2 fl
P-LCR
P-LCR 35.0 %
35.0 %
No.
No.
DATA:
DATA: 11/2/02
11/2/02
WBC
WBC 12.8x103/µl
12.8x103/µl
RBC
RBC 2.32x103/µl
2.32x103/µl
HGB
HGB - 5.8 g/dl
- 5.8 g/dl
HCT
HCT -15.8 %
-15.8 %
R.O. : F 5 mesi
MCV
MCV 67.9 fl
67.9 fl
Morbo di Cooley all’esordio
MCH
MCH 25.0 pg
25.0 pg
Marcato pallore MCHC
MCHC 36.8 g/dl
36.8 g/dl
Dispnea PLT
PLT 382x103/µl
382x103/µl
Limph
Limph 8.5x103/µl
8.5x103/µl
Difficoltà ad alimentarsi
MxD
MxD 1.0x103/µl
1.0x103/µl
Epatosplenomegalia Neut
Neut 3.3x103/µl
3.3x103/µl
RDW-CV + 38.9 %
RDW-CV + 38.9 %
PDW
PDW + 16.4 fl
+ 16.4 fl
MPV
MPV 7.8 fl
7.8 fl
P-LCR
P-LCR 29.9 %
29.9 %
No.
No.
DATA:
DATA: 30/04/01
30/04/01
WBC
WBC 7.7x103/µl
7.7x103/µl
RBC
RBC 1.16x103/µl
1.16x103/µl
HGB
HGB - 3.9 g/dl
- 3.9 g/dl
HCT
HCT -14.8 %
-14.8 %
P.A. : M 6 mesi
MCV
MCV 127.6 fl
127.6 fl
Anemia emolitica MCH
MCH 33.6 pg
33.6 pg
autoimmune MCHC
MCHC 26.4 g/dl
26.4 g/dl
PLT
PLT 282x103/µl
282x103/µl
Marcato pallore
Limph
Limph 2.8x103/µl
2.8x103/µl
Epatosplenomegalia MxD
MxD 0.6x103/µl
0.6x103/µl
Neut
Neut 4.3x103/µl
4.3x103/µl
Urine ipercromiche RDW-CV + 29.3 %
RDW-CV + 29.3 %
Coombs diretto, indiretto PDW
PDW + 10.4 fl
+ 10.4 fl
positivo MPV
MPV 8.6 fl
8.6 fl
P-LCR
P-LCR 16.7 %
16.7 %
No.
No.
DATA:
DATA: 17/4/03
17/4/03
WBC
WBC - 2.4x103/µl
- 2.4x103/µl
RBC
RBC - 1.60x103/µl
- 1.60x103/µl
HGB
HGB - 4.7 g/dl
- 4.7 g/dl
HCT
HCT -12.9 %
-12.9 %
C.M. : F 15 anni
MCV
MCV 80.6 fl
80.6 fl
Crisi aplastica da MCH
MCH 29.4 pg
29.4 pg
Parvovirus B19 in paziente MCHC
MCHC 36.4 g/dl
36.4 g/dl
con CDA II PLT
PLT 186x103/µl
186x103/µl
Limph
Limph 0.8x103/µl
0.8x103/µl
Pallore MxD 0.3x103/µl
MxD 0.3x103/µl
Astenia Neut
Neut 1.3x103/µl
1.3x103/µl
RDW-CV
RDW-CV 15.6 %
15.6 %
Splenomegalia PDW
PDW + 11.6 fl
+ 11.6 fl
Urine normocromiche MPV
MPV 8.8 fl
8.8 fl
P-LCR
P-LCR 19.9 %
19.9 %
No.
No.
DATA:
DATA: 14/3/03
14/3/03
WBC
WBC + 22.7x103/µl
+ 22.7x103/µl
RBC
RBC - 1.660x103/µl
- 1.660x103/µl
HGB
HGB - 5.3 g/dl
- 5.3 g/dl
HCT - 14.6 %
D.S.V. : M 1 anno e 7 HCT - 14.6 %
MCV 88.1 fl
mesi MCV 88.1 fl
MCH
MCH 32.1 pg
32.1 pg
Crisi emolitica da deficit di MCHC
MCHC 36.4 g/dl
36.4 g/dl
G6PD PLT
PLT 230x103/µl
230x103/µl
Limph + 8.7x103/µl
Limph + 8.7x103/µl
Ittero marcato
MxD
MxD 1.0x103/µl
1.0x103/µl
Urine ipercromiche Neut
Neut +13.0x103/µl
+13.0x103/µl


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